华法林的临床应用PPT课件.ppt

医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 华法林的临床应用 * 华法林简介 华法林(warfarin)的化学结构为3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素，是消旋异构体R和S的混合物，分子式为C19H15NaO4。 结晶华法林钠为白色无臭的结晶粉末，遇光变色，易溶于水，溶于酒精，微溶于氯仿和乙醚 * 华法林简介 肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白，羧化过程需要还原型维生素K(VK)、分子氧和二氧化碳。 华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型(环氧化物型)VK无法还原为有活性的还原型(氢醌型)VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的 与此同时，肝脏合成的抗凝因子蛋白C和蛋白S也需要经过羧化才能变成有活性的蛋白，因此理论上华法林有致凝的可能性，但在多数情况下，华法林抗凝的作用占优势。 * 华法林简介 * 负责VK环氧化物转化为还原型VK的酶有两个，其中VK环氧化物还原酶对华法林敏感，而VK还原酶对华法林不够敏感。因此，小剂量VK1即可有效对抗华法林的抗凝活性，大剂量VK1导致的华法林抵抗可以持续1周甚至更长，因为在肝脏中蓄积的VK1只和华法林不敏感的还原酶接触 华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于已经形成血栓的清除。 * 华法林简介 外源性凝血系统的启动是损伤释放的组织因子(因子III)与 因子VII结合成复合物，然后激活因子X，活化的因子X(因子Xa)激活凝血酶原(因子II)变成凝血酶(因子IIa)。 华法林主要影响外源性凝血系统，因此口服华法林后主要通过监测凝血酶原时间(PT)来反映抗凝的效果和调整剂量。 * 华法林简介 * 如何开始华法林抗凝治疗 华法林剂量分为起始量和维持量。对于一个从来没有用过华法林的患者，达到稳定的国际标准化比值(INR)个体差异很大。西方人起始剂量一般为5mg，国人建议用3mg。华法林服用后15～24小时，大多数患者的INR没有明显变化， * 如何开始华法林抗凝治疗 我们可以将华法林首剂应用后INR的改变作为一个测试剂量，以便发现对华法林非常敏感的患者。 不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症 研究表明与初始剂量10mg相比，初始剂量5mg的患者更容易在治疗3～5天后达到目标INR，INR过高的情况很少发生。 * 如何开始华法林抗凝治疗 因此，通常不使用负荷剂量的华法林。根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2～6天出现抗凝疗效。不需要紧急抗凝(如慢性房颤)时，治疗可在院外进行，剂量为3～5mg／d。如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。 * 如何开始华法林抗凝治疗 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应<3～5mg／d 。以前应用过华法林的患者，可以直接应用以前的剂量。西方人维持量平均4～5mg／d，国人平均剂量一般在2～4mg／d． * 华法林的剂量范围 华法林抗凝有效同时安全的INR治疗窗比较窄。房颤抗栓治疗研究发现，INR小于2.0，脑卒中明显增加；如INR小于1.5，则华法林几乎无效。多数情况下华法林不与其他抗栓药物合用，抗凝强度维持目标INR于2.5(范围2.0～3.0)。如INR大于3.0，出血事件增加，大于5.0出血事件急剧增加。 ACCP推荐非瓣膜病性房颤预防发生血栓栓塞，静脉血栓栓塞的预防和治疗，生物瓣换瓣，主动脉机械瓣换瓣，目标INR为2.5，范围2.0～3.0。对于二尖瓣部位的机械瓣，ACCP推荐维持INR 2.5～3.5，如合并房颤或者仍然发生血栓栓塞者，还要加用阿司匹林。 * 华法林的剂量范围 对于DVT的一级预防，固定小剂量的华法林(1mg/日)对于中高危患者无效；低危患者如预防留置导管血栓形成，固定小剂量华发林的效果有争议或者不肯定。对于DVT的二级预防，近来有研究显示，常规抗凝(INR2.0～3.0)6个月以后接着使用较低剂量（目标INR 1.5～2.0）的华法林，与安慰剂比较对于DVT的长期预防有效。但另外一项研究显示，INR1.5～2.0对于DVT的二级预防效果不如INR 2.0～3.0。 * 华法林的剂量范围 固定小剂量华法林(1mg/日)单用或者与阿司匹林合用预防房颤发生脑卒中无效。对于急性心肌梗死患者，如为外周动脉或静脉血栓栓塞的高危病人，如前壁心肌梗死、严重左室功能不