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医疗机构执业许可证有效期 延续申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 市卫生局制 一、封面的填写 填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。 2、 申请单位，即医疗机构第一名称。 3、 登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。 4、 申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 5、 批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。二、医疗机构简况的填写： 1 、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应 由识别名称和通用名称依次组成。 （请参照卫生部第 35 号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2 、医疗机构性质：只能填一个。 3 、所有制形式：在后面括号中填写应选项的，只能填一个。 4 、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的，只能填一个，所选项目需根据设置单 位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（ 2 ）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（ 3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（ 9 ）中。 5 、医疗机构类别：只能填一个。 6 、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“