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- 2021-12-01 发布于河北
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基本医疗保险高值药品事前审核表（2021 年参考新格式）
姓名 性别 年龄 身高 体重
本 身份证号码 单位名称 医保编码
人
申 治疗机构名称 参保地医保经办机构名称
请 事前审核的病种
事前审核通过的病种
事前审核未通过病种
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