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医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 稳定性心衰(ADHF)突然恶化如何评估与治疗 病例报告 S先生是一名65岁的男性,目前存在严重的左室收缩功能障碍,但代偿良好,因长期高血压性心脏病进展为扩张型心肌病。 3年前出现劳力性呼吸困难、腹胀、下肢水肿及极度疲乏,诊断为心力衰竭。 超声心动图检查显示严重左室收缩功能障碍(LVEF仅30%),伴有重度二尖瓣和三尖瓣反流。 心脏导管检查显示冠状动脉正常,但左室充盈压升高。 病例报告 病例报告 3年前治疗 目前治疗 过去三年病情稳定 ACEI、BB、利尿剂 赖诺普利 40mg qd 、卡维地洛25mg bid、呋塞米40mg qd、螺内酯20mg qd 6个月前UCG LVEF40%,无瓣膜反流。 NYHA III级 A B C 病例报告 左脚出现痛风,家庭医生给予一种非甾提抗炎药(NSAID),服药后痛风缓解。 出现严重夜间端坐呼吸及阵发性呼吸困难。患者一直遵守医疗方案,每天维持2g的钠盐摄入,不吸烟、不饮酒。 BP 100/64mmHg,P 90次/分,R 20次/分。患者呈慢性病容,静息时轻度呼吸困难、呼吸急促。巩膜无黄染,半卧位30°时肝颈静脉反流征阳性。肺部呼吸音清晰,心脏听诊可闻及S3,但未听到心脏杂音,肝脏增大伴触痛。无下垂性水肿,皮肤温暖、干燥。与上次就诊时相比,体重增加了约4.5kg。 心电图检查提示窦性心律,心率90次/分,无缺血改变及心律失常。胸部X线片示心影扩大,肺血管纹理未增加,无胸腔积液。 体格检查及辅助检查 患者心衰加重的原因? 急性失代偿性心力衰竭 美国心衰协会、美国心脏学会(ACC)及美国心脏协会(AHA)最近发布的心衰指南中包含有ADHF的评估和管理内容,这对ADHF的治疗提供了有益的建议。 成功治疗ADHF解决三方面的问题很重要:①明确病因;②最佳治疗的选择;③减少再住院。以下将就每一个问题深入讨论。 从医疗实践的角度来说,ADHF可以定义为新发的心力衰竭,也可以是先前稳定的心衰患者迅速出现心衰恶化的症状(就像病例中S先生一样)。 急性失代偿性心力衰竭 ADHF的诊断是临床诊断,主要基于体征和症状;如果诊断有疑问,利钠肽(BNP)水平可以提供参考,特别是在有并发症的患者,例如合并慢性阻塞性肺病的患者。仔细的病史采集和体格检查十分关键,与体格检查相比,在条件受限时病史能提供极大的帮助。 观察性研究报告提示治疗良好的心衰患者,尽管肺毛细血管楔压显著升高,但可以很少有、甚至没有肺充血的体征和X线表现。大部分ADHF有充血的症状,合并有或没有灌注不足的体征。 单纯充血型 (暧湿型) 充血合并灌注不足型(湿冷型) 单纯灌注不足型 (干冷型) 根据体格检查分类 急性失代偿性心力衰竭血流动力学类型 药物治疗和(或)饮食依从性不良致容量负荷过重,通常被认为是引起ADHF的病因。但是,这需通过排除其他病因才能诊断。其他引起ADHF的重要病因需要首先考虑: 急性失代偿性心力衰竭的病因 心力衰竭原发病的进展 加重心力衰竭的并发症 药物的毒副作用 新发或复发的心律失常 处于妊娠或分娩期的女性 药物治疗和(或)饮食依从性差 ADHF的鉴别诊断必须考虑心衰原发疾病的病情进展,特别是在缺血性心脏病的患者。急性冠脉综合征(ACS)常常表现为心衰症状加重而不伴有胸部不适,可以通过一系列肌钙蛋白测定和心电图检查来排除有无急性冠脉综合征。给予最优化的心衰药物治疗且达到正常血容量状态后,可通过无创测试或心脏导管来评估冠状动脉疾病(CAD)的进展。 急性失代偿性心力衰竭的病因 高血压是左室收缩功能障碍的一个常见病因。未控制的高血压可以导致既往稳定的心衰患者发生ADHF。回顾患者家庭血压测量记录具有指导意义,患者是否服用升高血压的药物、摄入酒精、咖啡因或应用非处方中草药等不利于血压控制的因素均需考虑。 急性失代偿性心力衰竭的病因 心脏瓣膜病及先天性心脏病也是ADHF进展的常见原因之一,超声心动图能够明确狭窄或反映病变的进展,但这些病变是可以纠正的。浸润性心肌病(肉瘤样或淀粉样变性)、家族性心肌病均是进行性病变,同样可以导致ADHF。 酒精是一种直接心肌抑制剂,是心肌病的常见病因。应该明确酒精性心肌病患者是否再次开始饮酒。 任何合并疾病的加重,例如慢性阻塞性肺病(COPD)、糖尿病或胶原血管病都能使先前稳定的心衰患者出现ADHF。新发的应激因素,如感染性疾病、睡眠呼吸暂停、甲状腺疾病、近期外科手术或创伤
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