放射诊疗许可变更申请表.DOC

可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 编号： 编号： 受理日期： 年 月 日 放射诊疗许可变更申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 填 写 说 明 一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列。 四、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。医疗机构名称、地址和法定代表人应与医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书完全一致。 五、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 六、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 七、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 放射诊疗许可变更申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构