放射诊疗许可申请表.DOC

可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 申请编号 申请编号 (地区简称)(年度)第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量及主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照对应标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照对应标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ （自填放射治疗项目） 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗