放射源及射线装置申报登记表格.doc

可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 附件1 放射源与射线装置变更申报登记表 申报或变更年度：□□□□ 申报单位详细名称：　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人：　　　　　　 申报单位地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　传真号码：　　　　　　　 填报类别(划√)：新 申 报□ 变更申报□　　　 辐射安全许可证：□　颁发时间：　　　　　　　　　 申报填表人：　　　　　　申报审核人：　　　　　　　 申报日期：　　　　年　　　月　　　日 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 一、密封放射源应用情况表 序号 核素名称 出厂活度 出厂日期 放射源编码 标号 安放或贮存 位置 状态 此表不够可自行添加 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 二、射线装置应用情况表 序号 装置名称 装置类型 规格型号 主要技术参数 装置类别 装置用途 状态 安放或使用位置 此表不够可自行添加 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 三、放射源与射线装置申报登记注册意见 环境保护部门现场核查意见： 核查人员： 日期： 年 月 日 市级环境保护部门初审意见： 单位（盖章） 经办人：