放射性药品使用许可证申请表.DOC

可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 放射性药品使用许可证申请表 申请单位 （盖章） 申请许可证类别 申请日期 年 月 日 河南省食品药品监督管理局制 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 填表需知 请用正楷书写或打字填写本表，一式两份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。 4、 申请单位对本表内所填写的相关内容的真实性负责。 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 医疗机构名称： 法人代表： 地址： 电话： 使用放药科（室）名称 使用放药类别 科（室）联系电话 医 疗 机 构 自 查 情 况 法定代表人或院长签字： 年 月 日（公章） 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 使用放射性药品科（室）主要情况(一) 使用科（室）名称 使用放药类别 负 责 人 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 人员情况 主任医师（人） 副主任医师（人） 主治医师（人） 医师（人） 药师（人） 技师（