南安一中圆梦班报名表.docx

南安一中圆梦班报名表 南安一中圆梦班报名表 南安一中圆梦班报名表 南安一中“圆梦班”报名表 姓 名 性 别 民族 出生 年代 通讯地点 联系电话 初中就读 全国学籍号 近期免冠 学校 正面照片 家庭成员 姓 名 联系电话 工作单位 申 请 理 由 语 数 语数英 语数英理 化总分名 名 称 语文 数学 英语 物理 化学 政治 历史 英 总 理化总 次/ 年段 分 分 人数 初三上 /150 /150 /150 /100 /100 /100 /100 / / / 期中考 初三上 /150 /150 /150 /100 /100 /100 /100 / / / 期末考 初三下 /150 /150 /150 /100 /100 /100 /100 / / / 期中考 初二会考 生物 （填等级） 地理 （填等级） 学科比赛获奖名称 ( 市级及以上 ) 获奖等级 颁奖单位 学 期 考生自己确认以上 学生自己署名 填表日期 内容能否真实 注： 1、申请原因请可填写家庭经济困难、孤儿、单亲、父亲母亲残疾、低保家庭、家庭遭到不测灾害等。 2、请将本表（ A4 纸打印）、一寸免冠彩色照片两张、户口簿或身份证复印件、获奖证书复印件、家庭经济困难的旁证材 料，于 2018 年 4 月 20 日前送至或许快递邮寄（以当地邮戳日期为准）至南安一中教务处。 邮寄地点：南安市溪美做事处新华街文苑巷 40 号 联系电话： 05953、纸质资料寄出以前请把本表发到南安一中教务处邮箱上（ ）， 并用微信再扫描右侧二维码，填写相应信息。