非公立医疗机构临床特色学学科申报(合同)书.doc

可编辑 可编辑 ---------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- 可编辑 ---------------------------------------------------------- 附件 浙江省非公立医疗机构临床特色 学科申报（合同）书 申报学科名称： 所属学科类别： 建设单位名称： 学科带头人： 联系电话： 申报日期： 可编辑 可编辑 ---------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- 可编辑 ---------------------------------------------------------- 承 诺 书 本单位 （单位名称）的 学科（学科名称）申报浙江省非公立医疗机构临床特色学科。申报前，本单位法人、职能部门负责人和学科团队全体成员已认真阅读了《关于开展浙江省非公立医疗机构医学特色学科建设的通知》和《浙江省非公立医疗机构临床特色学科建设管理办法（试行）》，承诺将按照有关要求，全面、真实填报申报书有关内容。 本学科负责人 和单位法定代表人 承诺： 所提供的全部资料真实、有效，并已通过单位有关职能部门严格审核，若填报内容失实或违反规定，本单位将承担全部责任。 学科带头人（签字）：　　　　　　　　 医疗机构法定代表人（签字）： 单位公章 可编辑 可编辑 ---------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- 可编辑 ---------------------------------------------------------- 年 月 日 一、医院基本信息 单位名称 通讯地址 邮 编 电子邮箱 法定代表人 联系电话 (手 机 ) 单位类别 1．综合医院 2．中医医院 3．专科医院 4．临床服务类机构 单位等级 所有制形式 1．股份制 2．中外合资合作 3．私人 4．其他 投资额 （万元） 万元以上设备（台） 医院拥有的主要信息化管理系统 协作单位 医院承担的教育实习或培训基地任务 开业年限 医院业务用房建筑面积 核定床位数 实际开放床位数 可编辑 可编辑 ---------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- 可编辑 ---------------------------------------------------------- 在岗人数 共 人（不含兼职人员），其中卫生技术人员数 人， 高级职称人员数 人，占 %；中级职称人员数 人， 占 %；初级职称人数 人。占 %； 二、学科基本信息 是否原省医学重点学科 原医学重点学科名称 学科名称 学科主攻 方向 上一年度学科业务收入（万元） 医院业务总收入 （万元） 占比% 是否与其他单位建立 协作机制 是 已开展学科协作的单位名称 协作的 学科名称 指导 专家 否 希望开展学科协作的单位名称 协作的 学科名称 指导 专家 学科带头人 姓 名 单位科技管理部门联系人 姓 名 职称、职务 电 话 出生年月 手 机 联系手机 Email 学科人员 队伍 人员数小计 正高职称 副高职称 中级职称 初级职称 其中 博士 硕士 学科团队 姓 名 身份证号码 学历 所学专业 专