病历书写及常见错误.pptVIP

2012年度河北省三级医院病历评比 外在：有没有？够不够？ 2012年度河北省三级医院病历评比 记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识 入院记录内涵 主诉 主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断 主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜　　 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字 一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 离院方式 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 颅脑损伤患者昏迷时间 病案首页增加临床路径统计内容 病历书写内涵及常见错误 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和。 门(急)诊病历和住院病历 入院病历/入院记录 病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整 病历书写能反映医生的基本职业素质 病历是解决医疗纠纷的有效文书依据 病历内容要烂熟于胸 我们应该从病历书写过程中体会成长的快乐！ 入院记录外在质量检查细则（10分） 入院记录内涵 病程记录外在质量检查（25分） 病程记录内涵 外在质量与内涵质量 注解： 外在=有没有,够不够 内涵=对不对,是不是 例如： 患者入院48小时内有无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录* 上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识* 2012年度河北省三级医院病历评比 外在：有没有？够不够？ 病历书写与常见错误 病历首页填写说明 疾病诊断填写顺序的基本原则： （1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧疾病在后。 （2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。 （3）本科疾病在前，其他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断，病因在前，症状在后。 进入临床路径的病种的诊断必须为第一诊断。 出院诊断 研究背景 入院病情指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 入院病情 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“肺癌、癌”入院治疗，入院前已经胸部CT、针吸细胞学检查明确诊断为“肺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“肺部恶性肿瘤不除外”、“肺癌？”或“肺部肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为肺癌或错构瘤等。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。 入院病情 即出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他 1.治愈：指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能恢复。我院患者的恶性肿瘤切除术亦视为治愈。 2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 3.未愈