危重患者护理文书书写复习进程.pptVIP

;护理文书书写的意义 沟通信息 提供教学和科研资料 提供评价依据 提供法律依据;护理记录中反映的问题： 患者病情变化与治疗护理过程。 护理人员病情观察的客观资料。 采取修正的护理措施。 准确执行医嘱的护理过程。 实施医疗、护理措施后的效果评价。（如无处理，可写观察到的体征，不可写“通知医生，未作处理”）;护理记录不应包括的内容： 对病情、治疗效果的主观判断。 观察内容有疑问的记录。 须连续观察的内容不做常规记录。（无异常变化，阶段性记录） ;须本班完成的护理记录项目： 新入院患者 一级护理以上的患者 手术前一天的患者，手术当天及术后第一天的患者 有侵入性检查和治疗的患者 ;住院患者的护理记录书写的层次： 针对首次护理记录中护理诊断的病情观察、治疗、护理措施及效果评价。 病情变化患者的主诉 发生病情变化的生命体征 针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 重要的健康教育内容、效果;护理观察项目如何记录： 每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，无变化无需描述；有异常变化需记录，直至稳定或正常；随时变化随时记录。（如：深静脉置管） 时间性护理操作如病情稳定，可在每班交接班前进行总结性的书写。（如：引流管） 临时用药应及时记录。（如：口服消心痛）;手术患者护理记录：麻醉方式，手术时间、回病房后的情况（如：生命体征、伤口敷料、输液、输血、引流液、特殊用药等）。 次日手术者：手术前的准备、