呼吸机相关肺炎病例分享PPT课件.ppt

病原体鉴别 病毒？： 呼吸道病原体谱检测：流感病毒B型IgM －； 副流感病毒IgM －；柯萨奇病毒B型IgM －； 流感病毒A型IgM －；埃可病毒IgM －； 柯萨奇病毒A型IgM －；腺病毒IgM －； 呼吸道合胞病毒IgM －； * 病原体鉴别 非典型病原体？其他病原体？: 肺炎衣原体IgM －； 肺炎支原体IgM －； 嗜肺军团菌IgM －； * 细菌鉴别 患者痰培养：革兰阳性棒状杆菌 血培养：阴性 1.呼吸机应用时间长（5天），晚发VAP，氟氯西林抗感染治疗无效； 2.患者合并TTP，应用激素，存在MDR高危因素； 考虑为MDR * 细菌鉴别 我院ICU感染细菌排名： 1.鲍曼不动杆菌？ 2.铜绿假单胞菌？ 3.耐甲氧西林金葡菌？ 4.产ESBLs大肠埃希菌？ 5.产ESBLs肺炎克雷伯杆菌？ 6.耐万古霉素的肠球菌？ * 病人限制用药 1.急性肾损伤： * 2017-05-01调整抗生素方案： 氟氯西林改比阿培南0.3g Q6h（肾衰） 加用替加环素50mg Q12h 反复纤支境吸痰 * 治疗效果明显 体温逐渐恢复 降钙素原（2017-05-08） ：1.65ng/ml 血常规（2017-05-06）：WBC12^9/L； 肺部体征改善、呼吸机模式及参数逐渐下调 2017-05-06拔除气管插管 * * * * * * 2017-05-09复查肺CT * * * * * * * * * * * 2017-05-09转血液内科 * * 讨论 呼吸机相关性肺炎（VAP）机械通气的主要并发症之一，ICU院内感染主要原因之一，病死率高。 * * 主要致病菌： G-杆菌（50-80%）：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌等。 G+（10-30%）球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌等。 * 比阿培南：新型碳青霉素类抗生素，广谱覆盖G+、G-菌和厌氧菌 与传统碳青霉素类比较： 1、对铜绿假单胞菌及不动杆菌效果强 2、几乎没有肾毒性 * 体外药敏试验结果显示，替加环素对绝大多数常见致病菌均表现出很好的抑菌活性，其抗菌谱涵盖了除铜绿假单胞菌外的几乎所有革兰阴性菌及阳性菌，尤其是对多重耐药不动杆菌(MDRAB)、广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)有一定抗菌活性。 * * * * . * - * k * . 比阿培南联合替加环素病例分享 菏泽市立医院重症医学科一区 * * 病例资料 患者男性，46岁，发热6天，发现皮肤出血点3天，血尿2天 入院查体：T 36.6℃,P 84次/分，R 21次/分，Bp 156/102mmHg， 双下肢可见散在针尖样大小出血点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 * * 辅助检查 血常规（2017-04-17 成武县医院）WBC 6.05×109/l、Hb116g/l、PLT13×109/l，CRP 136.59mg/l。 血常规（入院后）：WBC 6.49×109/L、Hb 100g/L、PLT 6×109/L； 生化：Bun 21.6mmol/L、Scr 314umol/L、 CRP 124.3mg/L； 降钙素原 1.67 * * 肺部CT（2017-04-17）：双肺小索条影并背侧胸膜增厚 * * * * * * * * 入院诊断 1.流行性出血热待除外 2.免疫性血小板减少症待排 3.其他恶性血液病待除外， 4.急性肾损伤 * * 诊治方案 抗感染 止血 保肾 补充血小板。 * * 2017.4.18 11:27突然出现双上肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，意识不清 急查头CT未见异常 * * * * 流热抗体：阴性 EB病毒核抗原IgG+、衣壳抗原IgG+ 多学科会诊： 血液科：病毒感染引起的血栓性血小板减少性紫癜（TTP） ICU：血小板减少、肾功能损伤、贫血进行性加重、中枢神经系统症状考虑TTP 感染科：流热排除 * * 神经内科：继发性癫痫、颅内感染？、行腰穿 呼吸内科：肺肾综合征？、血管炎？无特殊处理 肾内科：血小板低、肾衰，考虑TTP。 * 治疗方案（2017-04-20）： 机械通气 抗感染治疗：氟氯西林 抗病毒：利巴韦林 反复血浆置换+CRRT 激素及丙种球蛋白 停止补充血小板 * 治疗效果良好： 血小板逐渐升高 贫血纠正 多尿期、肌酐逐渐下降 意识逐渐恢复 * * * * * * * 问题来了： 呼吸机相关性肺炎（VAP） 撤机困难 复查CT（2017-05-01）双肺感染性病变 * * * * * * * 病原体鉴别 VAP病原体的鉴别： 1.细菌？： 血常规 WBC 18.24×109/L、NE86.6% 降钙素原 15.57 细菌可能性最大 * 病原体鉴别 真菌