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洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表 洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表 洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表 洛江区新式乡村合作医疗不测损害性质认定审批表 姓 名 性别 出生年代 户主姓名 住 址 洛江区 镇（乡、街道） 村 组 联系电话 就诊医院 合作医疗证号 外伤发生时间 外伤发生地址 受 伤 经 过 患者或拜托人署名： 年 月 日 证明人 1 署名 证明人 2 署名 证明人 1 身份证 证明人 2 身份证 证明人 1 电话 证明人 2 电话 住院时间： 检查结果： 接诊医师 判定建议 住院诊疗： 接诊医师署名（医院盖印） ： 年 月 日 报备时间 经办人署名 所在地新农合管理站建议 区合作医疗管理中心审批建议 （盖印 ） （盖印 ） 年 月 日 检查人署名： 年 月 日 说明： 1、参合人因不测损害住院的， 需在住院之日起 7 天内办理不测损害性质认定申请，不然医 疗花费不予赔偿。 2、申请人需真切、详尽的填写受伤时间、地址，受伤的原由、经过，就医经过；需供给至 少 2 名证明人。 3、填写本表应脚踏实地，若发现故弄玄虚，将追查有关人员责任。 4、依照受伤情况，如需另附其余有关资料的，申请人应赐予配合辅助。 5、2008 年 3 月 1 日开始实行本表。 1 承 诺 书 依据《泉州市洛江区新式 村合作医 管理 行 定》 第十七 条 定：“参合人住院期 所支出的 用属以下情况之一的，不予 ：?? 8、因第三者造成参合人的 害（如别人 害、婚 喜 造成食品中毒、交通事故、 医 事故等） 所支付的医 用； 9、 因 法 或个人 等行 任而 生的医 用，如：（ 1） 打斗打斗、 盗、自 自 自残而 生的医 用；（ 2）酒后 、无 或 无有效行 、 准运 的交通工具造成 害所 生的医 用；（ 3） 反安全生 操作而惹起安全 任事故、工 而 生的医 用； 10、从事攀岩运 、武 比 、 、特 技表演等高 运 造成 害所支付的医 用； ?? 16、区合作医 管委会确立的其余不予 的 用。” 以上 定，区新式 村合作医 管理中心（各定点医 机构）已见告自己（或代理人） 。自己（或代理人）已明确知道哪些医 用属于新式 村合作医 基金不予 范 。 此，自己（或代理人）特此承 本次不测 害所 生的医 用不属于新式 村合 作医 基金不予 范 中的任何一条， 如 属新式 村合作医 基金不予 范 ，自己（或代理人） 愿按《泉州市洛江区新式 村合作医 管理 行 定》 有关 定除退回已 的医 用外，造成 失的按有关法律、法 追查自己（或代理人） 任；组成犯法行 的，由司法机关依法追查自己（或代理人）刑事 任。 自己（或代理人） 名： 身份 号 ： 年 月 日 2