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脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表 脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表 脑瘫儿童康复项目定点康复训练机构审批表 脑瘫少儿痊愈项目定点痊愈训练机构审批表 单位名称 （盖印） 单位地点 邮政 编码 法定代表人 联系电话 上司主 管部门 建即刻间 机构登记证 号码 隶属关系 □残联 □教育 □民政 □卫生 □民办 □其余 人员装备 工作人员共（ ）名，此中：行政管理（ ）名，痊愈医师（ ）其余（ ） 名 1、教课设备：□电视机 □录音机 □数码摄像机 □电脑 □投影仪 □游戏活动器 械 □玩教具：玩具人均 件 / 套， 设备设备 2、痊愈训练设备：□教育评估工具 □认知训练设备 □感统训练用具 □音乐训练设备 □语言交流训练设备 □多感官训练设备 3、其余：□球池 □沙池 □水池 □沙水盘 1、训练场所：室内使用面积（ ）m2 ，室外体育场所面积（ ）m2 ， 布局能否相对独立：是□ 否□ 2、功能用房：单训室（ ）间，面积（ ）m2/ 间；教育评估室（ ）间，面 积（ ） m2/ 间；感统训练室（ ）间，面积（ ）m2/ 间；音乐 / 游戏活动室 场所规模 ）间，面积（ ） m2/ 间；家长培训室（ ）间，面积（ ）m2/ 间；亲 （ 子活动室（ ）间，面积（ ）m2/ 间；家长 / 少儿歇息室（ ）间，面积（ ） m2/ 间； 3、其余用房：少儿专用洗手间 □有 □无； 年收训脑瘫少儿  名，此中白天训练  名，寄宿训练  名，其余  名 能否展开社区培训指导：是□（年培训家长  / 亲朋  名，社区痊愈员  名， 其余  名）否□ 业务展开 既往展开服务： □痊愈咨询 □痊愈评估 □运动疗法 □作业疗法 □语言疗法 □理 疗 □传统疗法 □生活自理能力训练 □社会适应性训练 □矫形 器装置 □指引式教育 □家长培训 署名（盖印） 申请原因论述 年 月 日 县（市、区） 署名（盖印） 残联建议 年 月 日 署名（盖印） 专家考评建议 年 月 日 市残联 署名（盖印） 审查建议 年 月 日