业务查房记录.pdf

2015 年 11 月护理部业务查房记录 科 室 肾内 日 2015/11/16 主 持 人 方伟 期 责任护士 郑利娟 主查人员 徐颖 记录人 徐静 患者姓名 韩恩宝 床 B11-50 诊 断 糖尿病肾病 号 徐颖 、李雪、 张晓彬、 徐静、 孟葳、 参加人员 韩春媛、 迟晓欣、 赵慧丽、 齐莹、 崔岩 一、主持人：方伟 二、查房步骤 （—）听汇报病史： 1.简要病史： 患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白 4+ ，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏， 无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱 因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未行医院系统治 疗。今日自觉头晕， 于我愿急诊科测得血糖为 L，以糖尿病肾病， 高血压病， 头晕待查收入我科。 患者自发病以来一般状况尚可， 24 小时尿量无明显减少，大便尚可。 2.辅助检查（主要阳性结果） ： ? 10 月 27 号尿常规：尿蛋白 3 ＋ ? 10 月 27 号电解质：钾 l 钠 l ? 10 月 27 号肾电示：肌酐 l （44-133umol/l) 尿素氮 l （） 尿酸 l （208-428umol/l ） ? 10 月 30 号 24 小时尿标本示：尿微量白蛋白 24 小时（ 24 小时 ) ? 10 月 30 号电解质：钾 l 钠 mmmol/l ? 11 月 4 号肾电示：肌酐 l 尿素氮 l 尿酸 l ? 3.治疗要点： 休息 低盐、低脂、糖尿病饮食 降糖、降压、扩容、利尿、补钾 4.入院时存在的护理问题： ? 1、 体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。 ? 2 、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关 ? 3 、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关 ? 4 、活动无耐力：与心肌需氧量有关 ? 5 、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识 ? 6 、潜在并发症 ：高血压危象、低血糖 5.现仍存在的护理问题： 1、活动无耐力：与心肌需氧量有关 ? 2 、潜在并发症 ：高血压危象、低血糖 （二）查患者： 来到病房，对患者进行床旁体检 1.一般状态检查： 1) 生命体征的检查（体温： °C 脉搏： 78 次/ 分 呼吸： 20 次/ 分 血压： 190/107 mmHg ） 2) 意识状态： 清 3) 面容表情：面色苍白浮肿 4) 营养状态和体位：营养一般 主动体位 5) 皮肤粘膜 ： 紧而干燥 6 ）二便：正常 7 ）睡眠：正常 8 ）自我感知：正常 9 ）活动能力：受限 2.专科检查： 1) 视诊： 颜面及眼睑水肿 2) 触诊： 中度水肿 3) 叩诊：肾区无叩击痛 4) 听诊： 肺部正常音 接着返回示教室 ,由郑利娟 利用 11 种健康功能型态对患者进行整体评估。 针对患者的情况提出相关的护理问 题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。 （三）［护理诊断］ 1. 体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关 （ 2015 年 11 月 16 日） [相关因素 ] [护理目标 ] 患者水肿减轻或消退