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脑出血患者随访服务记录表格 脑出血患者随访服务记录表格 脑出血患者随访服务记录表格 脑出血患者随访服务记录表 姓名： □ 出院时间： 随访日期 随访方式 无症状 症 2 头痛头晕 恶心呕吐 偏瘫 失语 状 6 癫痫发生 7 四肢麻痹颤动 8 肢体痛苦 9 反响愚钝 血压（ mmHg） 面瘫舌瘫 体 肢体瘫痪 语言阻碍  性别： 年纪： 岁 ID 号 编号□□ -□□□ 家庭地址： 联系人： 关系： 电话： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1门诊 2家庭 3 电话 □ 1 门诊 2家庭 3电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 1门诊 2家庭 3电话 □ □ □/ □ /□/□ /□/ □/□ / □ □ /□/ □/ □/ □/□ /□/ □ □/ □/□ / □/ □/ □/□ /□ □/ □/ □ /□/□ /□/□ /□ 其余： 其余： 其余： 其余： ／ ／ ／ ／ 征 吞咽阻碍 大小便阻碍 其 他 日抽烟量（支） ／ ／ ／ ／ 生 日喝酒量（两） ／ ／ ／ ／ 活 次 / 周 分钟 / 方 运 动 次 式 次/ 周 分钟 /次 次 / 周 分钟/次 次 / 周 分钟 / 次/ 周 分钟/次 指 次/ 周 分钟 /次 次 / 周 分钟/次 次 次/ 周 分钟/次 导 心理调整 1优秀 2 一般 3 差 □ 1 优秀 2 一般 3 差 □ 1 优秀 2 一般 3 差□ 1 优秀 2 一般 3 差□ 遵医行为 1优秀 2 一般 3 差 □ 1 优秀 2 一般 3 差 □ 1 优秀 2 一般 3 差□ 1 优秀 2 一般 3 差□ 协助检查 * 服药允从性 1规律 2中断 3不服药□ 1规律 2中断 3不服药□ 1规律 2中断 3不服药□ 1规律 2中断 3不服药□ 药物不良反响 1无 2有 1 无 2 有 1 无 2 有 1无 2有 □ □ □ □ 药物名称 1 每 日 mg mg mg mg 用法 次 每次 每天 次 每次 每天 次 每次 每天 次 每次 用 药物名称 2 药 用法 每 日 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 情 次 每次 况 药物名称 3 每 日 mg mg mg mg 用法 次 每次 每天 次 每次 每天 次 每次 每天 次 每次 其余药物 每 日 用法 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 次 转 原 因 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生署名 填表说明 1．本表为脑出血患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康 档案的健康体检表。 2．体征：填写当前病人的状态 3．生活方式指导：在咨询患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同拟订下次随访目标。 日抽烟量：斜线前填写当前抽烟量，不抽烟填“ 0”，抽烟者写出每天的抽烟量“×× 支”，斜线后填写抽烟者下次随访目标抽烟量“××支”。 日喝酒量：斜线前填写当前喝酒量，不喝酒填“ 0”，喝酒者写出每天的喝酒量相当于 白酒“××两”，斜线后填写喝酒者下次随访目标喝酒量相当于白酒“××两”。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写当前状况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 心理调整：依据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者能否依照医生的指导去改良生活方式。 4．协助检查： 记录患者在上一次随访到此次随访之间到各医疗机构进行的协助检查结果。 5．服药允从性： “规律”为按医嘱服药，“中断”为未按医嘱服药，频率或数目不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反响：假如患者服用的降压药物有显然的药物不良反响，详细描绘哪一种药 物，何种不良反响。 7．用药状况：依据患者整体状况，为患者开具处方，填写患者马上服用的药物名称， 写明用法。 8．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类型，如××市人民医院神经内科， 并在原由一栏写明转诊原由。 9．随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签订其姓名。