口腔种植技术准入申请.pdfVIP

项目编号□□□□□□□□□□□□ XX 市口腔专业医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 技术名称： 种植牙 申请单位： XX 禾新医院 主管部门： XX 市卫生局 申请时间： 年月日 XX 市 口 腔 医 学 会 二○ 年 月 申请须知 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定， 建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、注意病例资料的整理和分析，与时总结临床应用信息， 按期接受评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十 一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十 四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技 术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能 力技术审核时间未满 12 个月的不得申请。 项目负责人阅知并签章 日期 填表说明 一、本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应 . 填报本表。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明 确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫 生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、本申请书一式六份，用 A4 纸打印。 五、电子版申请书一份（刻录成光盘）。 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本与其复印件（加盖单位公章）、 相关人员资质证书和培训证书 2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员 XX 、 专业、职务、职称等情况） 3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案 4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业 执照与经营许可证复印件（加盖公司与医疗机构公章） 5. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告与技术 资料 6. 卫生行政部门要求的其他相关文件。 七、项目编号由 XX 市口腔医学会填写。 一、医疗机构基本情况 名 称 XX 禾新医院 性 质 ■综合性医院 □专科医院 其它： 医 院 等 级 二级等 其它：外资 总 占 地 面 积 2900 平方米 床 位 数 100 张 在编人员 203 人 单 位 地 址 徐汇区钦江路 102 号 . 邮 政 编 码 200233 医疗机构主管部门 XX 市卫生局 医 疗 机 构 联 系 陈烁 联系 （手机） 人 项 目 联 系 人 陈烁 联系