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化疗药物静脉滴注知情赞成书 化疗药物静脉滴注知情赞成书 化疗药物静脉滴注知情赞成书 定安县人民医院 化疗药物静脉滴注知情赞成书 科室： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 尊敬的 患者： 化疗是一种治疗手段，好多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药 物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了你治疗过程顺 利，保护您的血管，我们建议你用化疗药物时行深静脉置管、 PICC 置管。用化疗药 物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应： 1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。 2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度难过，有时可能为激烈的炙烤样难过。 3、静脉穿刺部位血管出现条索状静脉炎。 4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏， 形成长久难愈的溃疡或局部感染、 坏死。 备注：化疗药物对静脉的伤害是难以恢复的，因血管条件原因常以致静脉穿刺 困难，并由此增加相关的花销，如套管针的使用等。特此见告！ 病人陈述：自己已详细阅读以上见告内容，同时经 护士用平时 易懂的语言讲解清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后自己由于各种原因 不愿意留置深静脉导管，造成的所有结果自行负责。 患者签字： 家属签字： 家属与病人关系： 见告人： 日 期： 年 月 日