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2021 高乳酸血症的诊治思路 ( 全文 ) 乳酸是碳水化合物和非必需氨基酸代谢过程中重要的中间代谢产物 之 一, 属强酸性物质，在体内几乎完全以离子化的乳酸根和氢离子状态存 在。 临床测定的是血乳酸根浓度，并以此代表血乳酸浓度，正常值为 0.5-1.5 mmol/L , 2 mmol/L 为高乳酸血症，—般以 2~5 mmol/L 为 轻度高乳酸血 症， 5 mmol/L 为重度高乳酸血症。孚 L 酸酸中毒则指乳酸 増高同时伴代 谢性酸中毒，血 pH 7.35 ，伴阴离子间隙 ( anion gap , AG) 增高 , 多见于重 度高乳酸血症患者。血乳酸水平增高常见于危重症 患者，其增高幅度和住 院病死率呈正相关，动态监测乳酸变化更有助评估 预后。儿童高乳酸血症 原因复杂，结合临床特点尽快明确病因对及时诊治、 改善预后至关重要。 - 乳酸代谢 葡萄糖无氧代谢是体内乳酸的最主要来源。 无氧糖酵解是葡萄糖代谢 的 第一步，在细胞质中完成 , 在多种酶作用下 , 葡萄糖先被分解为丙酮酸 , 丙酮 酸在乳酸脱氢酶 ( lactate dehydrogenase , LDH ) 作用下生成乳酸， 乳酸也 可逆向生成丙酮酸。在有氧代谢情况下，丙酮酸进入线粒体内 , 经 三竣酸循 环实现葡萄糖的完全氧化，生成二氧化碳和水。二氧化碳部分转 化为碳酸氢 盐维持体内酸碱平衡，部分经呼吸排出体外。生糖氨基酸等糖 异生底物通过 糖异生作用生成葡萄糖 , 丙氨酸可在丙氨酸转氨酶作用下生 成丙酮酸 , 参与 乳酸的生成。几乎身体的所有组织均可产生乳酸 , 肝脏和 肾脏是摄取和利用 乳酸的主要器官 , 当乳酸产生増多、摄取减少或两者同 时存在时，则血乳酸 水平增高。 LDH 有左旋 LDH ( levorotatory LDH , L - LDH ) 和右旋 LDH (dextrorotatory LDH , D - LDH ) 两种光学同分异构体。人体内只有 L -LDH , 只能生成和利用 L - 乳酸；某些细菌，如肠道内的乳酸杆菌、双 歧 杆菌等具有 L - LDH 和 D - LDH , 可分别生成 L -乳酸和 D - 乳酸，并 通过肠 黏膜吸收入血。因此， L-乳酸是人体内的主要存在形式，其浓度 为 D - 乳酸 的 100 倍。近年发现 , 特殊情况下，人体细胞也可通过葡萄糖 代谢的分支途 径，即甲基乙二醛途径，生成 D- 乳酸。 二、儿童高乳酸血症的病因 根据乳酸的光学同分异构体类型，分为 L - 乳酸和 D - 乳酸高乳酸血 症，临床绝大多数为 L - 乳酸增高。若非特别指明，高乳酸血症均指