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循证医学教案 　　20世纪80年代以前，国际临床领域是以经验医学为主，80年代以后，出现了经验医学模式逐渐被现代医学模式代替的趋势。现代医学模式是在经验医学的基础上更多地强调以科学证据为依据的医学，即循证医学，循证医学是近年来国际临床医学界倡导的学科发展方向之一。循证医学在我国也开始起步，循证医学的思维方法正在我国临床界广泛传播。 一、循证医学思维的特点 　　1996年，世界著名流行病学家David Sackett 教授正式提出循证医学(EBM)的基本概念为“谨慎地(conscientious)、明确地(explicit)、明智地(judicious)应用当前最佳证据就如何对患者进行医疗做出决策[ 1]。”这一定义目前作为循证医学的较公认的定义而被广为引用。这一定义有两层含义：一是强调临床医生需要根据外部临床证据来做出医疗决策，外部临床证据可能会否定以往采用的某些诊断和治疗方法，也可能提供一些更为安全、有效的新的替代方法；二是仅仅依靠外部证据而没有临床专业技能和经验，也会给临床实践带来风险，因为即使是最好的证据也不一定适于每一位患者。因而，这一概念的整体含义是：医生在处理病人时，应当将个人临床实践中得来的专业技能和经验与来自系统研究的科学证据相结合。 　　临床证据的涵盖范围很广，从个别病例报道到大规模、多中心临床随机对照试验（Randomized Controlled Trial,RCT ）。随机对照试验，尤其是多个随机对照试验的系统评价已成为判断一个疗法好坏的“金标准”，但循证医学的证据不是仅仅限于随机对照试验和荟萃分析的结果，而是包括所有能够解答临床问题的最好的外部证据。比如，要查找有关诊断检验的准确性的证据，就需找到横断面研究(cross-sectional studies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。甚至有时有些证据是取自基础科学如免疫学的。 　　另外，还有许多组织和学者也提出了循证医学的定义，例如，美国循证医学工作组将循证医学定义为：循证医学是一种医学实践方法，这种方法要求临床医生清楚地了解支持临床实践的证据并能把握证据的强度[ 2]。这一定义则主要强调证据级别不同，有强弱之分，临床医生需要对证据强度有较好的把握。 　　根据所采纳的证据水平，循证证据可以分为五级（表1） 　　表1循证医学证据分级水平及依据①② 推荐分级 证据水平 治疗、预防、病因的证据 A 1a RCTs的系统评价（systematic Reviews） - 1b 单项RCT - 1c 全或无，即必须满足下列要求：①用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存货或治愈 ②用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无一例死亡或治疗失败。 B 2a 队列研究的系统评价 - 2b 单项队列研究（包括质量较差的RCT,如随访率80%） - 2c 结局研究 - 3a 病例对照研究的系统评价 - 3b 单项病例对照研究 C 4 系列病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见 　　用循证医学的思维解决临床问题主要有五步： 　　第一步:提出所要解决的问题：也就是将临床实践中所碰到的有关疾病病因、预后、诊断、治疗、预防、药物安全性和经济评估等疑难问题或信息需求，转变成可回答的问题； 　　第二步是收集证据 — 对医药卫生文献中的证据进行高效检索。 　　第三步是对所收集的证据进行严格、正式的评价 — 分析所检索到的研究的过程设计和结论的真实性和可应用性，并将患者个体状况、具体环境、形势和在第一步中所提出的问题一并加以考虑； 　　第四步是将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策并予以实施； 　　第五步是对整个医疗过程进行总体评价以提高下一次循证医疗的水平[10]。 　　2.评价治疗、诊断、病因、预后的方法 　　无论是临床医生、卫生决策人员还是医学图书信息工作者，要想真正地了解循证医学的思维方法并用来解决实际问题，首先需要理解临床治疗、诊断、病因学、疾病转归和预后以及系统评价的方法，因为只有了解这些方法才能触及临床证据以及证据强度的判断。 二、循证医学临床证据以及证据评价方法③ (一) 评价治疗方案科学性和可靠性的方法 　　严格的评价治疗方案的试验主要是采用随机对照试验（Randomized controlled trial）,也称对照临床试验（controlled clinical trial），即将研究对象按随机化的方法分为试验组与对照组，然后，试验组给予治疗措施，对照组不给予欲评价的措施，即给予安慰剂（placebo），前瞻性观察两组转归结局的差别。RCT的设计要遵循三个基本原则，即