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注
注：本表一式两份.一份存入申请人人事档案,一份由注册机构归档保存.
教师资格定期注册申请表
姓 名
杨黔燕
性, 民
女
另U 族
汉
照片
有效身份 证件类型
身份证
有效身份 证件号
522
出生日期
教师资格 证书号
教师资格 种类
教师资格证书 任教学科
发证日期
发证机关
参加工作 时间
教师职务 〔职称〕
本单位聘用
起始日期
现任教学段
现任教学科
注册类型
第 次注册
号
电子信箱
通讯地址
邮政编码
承诺：本人所填写信息及提交的注册材料真实可靠.假设存在弄虚作假行为,本人将承当一切法律后果.
本人签字： 年 月 日
定期注册条件具备情况〔由任教学校填写.对不具备的条
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