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精 精心整理 心理咨询室来访者登记表 编号: 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 民族： 职业： 职务： 职称： 文化程度： 婚姻状况： 有无子女： 政治面貌： 宗教信仰： 有何特长： ■ L--. 1 J 1 工作单位〔或学校〕： 家庭住址： V 1 叫 1 丨 咨询既往： i \ f ,一 1. \ \ 类似问题医院治疗史： .J 1 | X / Z-厂 \ 1 卞、\ \ — 、1 1 ■ 联系 ：1. % 1 1 微信或QQ 紧急联系人及联系方式： ? ? ?? ? ? ?? ? ? 日期：？ ？ 年？ 月？ 日 双方的责任、权利与义务 求助者责任 1、 求助者有责任,向咨询师