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可编辑 可编辑 手术切口目标性监测调查表 一、一般情况 科室; 床号^ 姓名^ 性别：男 女 年龄;_ （岁月大） 住院号： 入院日期： 诊断： 一 二、术前情况：术前外周 WBC计数： 术前体温: 术前血糖: 三、手术情况 手术名称: 手术日期: 手术类型：急症/择期 手术持续时间:分 手术切口愈合等级：甲 乙 丙 切口类型：I清洁切口 H清洁污染切口 田污染切口 IV感染切口 手术医生： 手术医生职称： 副高 中级 初级 麻醉方式:全麻/非全麻 植入物：有/无 术中引流：有/无 内镜：是/否（镜 名称：） 危险因素评分（ASA评分）： 1分 2分 3分 4分 5分 术中失血:ml. 输血:ml. 四、抗菌药物使用情况 1、手术前使用抗菌药物：是/否 手术前抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称:剂量;途径 用药次数口 天 手术前用药时机：麻醉开始时 术前0.5-2小时 术前2-24小时＞24小 时 2、手术中使用抗菌药物：是/否 抗菌药物名称:剂量;途径 用药次数口 3、手术后使用抗菌药物：是/否 手术后抗菌药物使用情况： 抗菌药物名称： 一联 剂量： 二联 途径 三联及以上 用约次数口 天 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数口 天 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数口 天 五、医院感染情况：手术切口感染：是 /否 感染日期: 感染部位：表浅切口