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护理文件书写质量考核评分标准 护理文件书写质量考核评分标准 PAGE 护理文件书写质量考核评分标准 护理文件书写质量考核评分标准（100分） 科室： 考核日期：201 年 月 日 考核人： 得分： 项目 考核内容 分值 评分标准 扣分理由 扣分 体 温 单 10 分 填写项目齐全准确、有页码体温、脉搏、呼吸、血压无漏测，无涂改 6 抽查5分：一项不符扣分 大便次数每24小时记录一次，三天无大便有处理，灌肠后有记录，每周一次体重、血压；皮试结果或过敏史。 4 未处理扣1分，未记录扣1分 执 行 医 嘱 20 分 处理医嘱及时，签名清楚 5 抽查5分，缺一项扣分，一项不符合要求扣分，漏处理不得分 长期医嘱执行单填写规范 5 输液卡填写符合要求，有日期、时间、有巡视及签名 5 每日医嘱有查对并签名登记 5 护 理 记 录 30 分 病情描述清楚，重点突出，能反映护理过程 8 抽查5分，缺一项扣分，一项不符合要求扣分 能反映精神、饮食、二便、睡眠、心理状况 8 入院当日及有特殊病情变化及时处理，且有记录 8 有出院小结、有页码、日期、时间、有签名、无错别字、无涂改 6 手术 及危 重患 者记 录 18分 诊断填写正确，生命体征记录及时，描述与实际相符 4 缺一项扣分，一项不符合要求扣分，不按规定记录一项扣1分 出入量记录及时，累计准确，用红色双横线小结 2 病情描述清楚、连续、重点突出、措施与实际相符，有效果评价 6 术后有特殊变化及时记录，特殊用药有记录 6 交接 报告 10分 记录简洁，格式合要求 4 抽查5份，缺一项扣分，不按规定记录一项扣1分 标记正确，美观整齐 3 下班前完成，字迹工整，签名清楚 3 健康 宣教 12分 入院24小时内完成健康宣教 3 抽查5份，缺一项扣分，不按规定记录一项扣1分 病史完整，简洁，书写规范用医学术语 3 标记正确宣教落实到位 4 字迹清楚，无错别字，无涂改 2 合计 100