护理文书书写规范要求PPT课件.ppt

;目录;一 概念及意义;意义： 1.护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 2.护理文书是医疗文书的重要组成部分。 3.护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4.护理文书是护理质量的重要内容。 5.护理文书是教学、科研的重要资料。;护理文书包括; 二. 要求(一）基本要求;1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（格式：带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。 ; 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。; 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。; 三.书写的具体要求;体温单填写;（1）40℃－42℃之间的记录：红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35 ℃以下 。 （5）物理降温30分钟测量的体温以 “○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 （6）外出病人错过时间测体温,下一时间点要补测后绘制。 （7）体温不升、拒测等如实反映 （8）病人入院首次生命体征要与医生首程一致。 （9）体温单与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致。 ;新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1 日2 次； 危/重病人、手术后病人每日至少测量4-6次,连续3天，根据病??变化随时测量 低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。 高热病人（39℃以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。 一般病人常规每日测量1次体温。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。 ;呼吸;脉搏（心率）和血压--略;特殊项目栏; 入量;出量（尿量）;大便;体重;护理记录单;适用范围;眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期 （电子记录单已默认有）;直接录;病情观察记录的内容;首次护理记录内容（模式）;住院护理记录（模式）;病情记录要点：运用P—I—O思路描述;其他;儿科患儿护理记录单注意事项;护理记录书写常见问题;护理记录书写常见问题;护理记录书写常见问题;1.原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时录！！！ 2.记录体温时一定要有脉搏（心率）、呼吸。 3.不管什么原因、什么时间为患者测量生命体征，都应记录在电子病历，体现我们的观察。 ;动态交班报告;意识障碍： 1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。 2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。 3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。 4.谵妄 神志恍惚，注意力不能集中 5.昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。 （1）浅昏迷? 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 （2）深昏迷? 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。;;;Thank You !;谢谢您的观看！