佛山市医疗保险和生育保险定义.pdfVIP

佛山市医疗保险和生育保险 定点医疗机构资格申请表 申请单位： 申请日期： 佛山市人力资源和社会保障局监制 1 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 电子邮箱 执业许可证号 单位开户银行及帐号 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 卫 医生 生 技 护士 术 人 医技人员 员 构 成 其他人员 合计 2 科室 核定床位数 科室 核定床位数 科室 核定床位数 科 室 设 置 及 病 床 数 医疗保险：□住院、□普通门诊、□门诊特定病种及门诊慢性病种、□ 家庭病床、□仅限刷社会保障卡的专科门诊； 生育保险：□生育保险产前检查、□生育保险分娩住院。 申 请 内 （申请单位印章） 容 法人代表签字 年 月 日 3 填 写 说 明 一、本表用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写， A4 纸打印，字迹工整 清楚，内容真实。 二、“申请内容”栏由由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、医疗机构申请定点医疗机构时， 请附以 “材料清单”列示的相关 材料。 4