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一般外科病历课稿 一般外科病历课稿 PAGE / NUMPAGES 一般外科病历课稿 第十五节 一般外科病历 一般外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求 （一）一般外科病历书写要求 1．病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科状况”一项。如 外科状况在腹部，则在腹部检查后边注明“见外科状况” 。外科状况的记录，要求详细、正确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色彩、分泌物性状、肉芽组织、上 皮及周围皮肤状况；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、搬动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋奉迎肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠 指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。 须行紧急手术者，术前应详细病程记录， 术后补写病历。 2．检验血、尿老例检查须在住院后 24 小时内达成，急症应及时达成，手术前的发 热或病程中有特别变化者， 应随进检查。 并按需要术前作出血时间、 血凝时间及血型判断等。 如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于住院后检查 1 次，需要时间再复查。 脏器功能的测定及特别检查等按需要进行。 创口分泌物、 脓肿及囊肿穿刺液等， 需要时送细菌涂片与培养 （包括一般培养与厌氧培 养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。 （二）手术记录书系写要求 1．手术记录 凡行手术的病例均应书写手术记录。 手术记录应由手术者