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乳腺癌患者选择性雌激素受体调节剂治疗相关子宫内膜安全管理的中国专家共识( 2021 版) 【摘要】 激素受体阳性的乳腺癌患者术后需接受内分泌治疗，时间为 5 ～ 10 年。其中选择性雌激素受体调节剂( selective estrogen receptor modulators，SERMs) 是乳腺癌患者，尤其是绝经前患者内分泌治疗的主要药物之一。他莫昔芬( tamoxifen，TAM) 是 SERMs 类药物的代表，在乳腺组织中表现为拮抗作用，能抑制癌细胞的生长和发育，而对子宫内膜的作用是弱雌激素样效应。长期使用标准剂量的 TAM 可能与子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫内膜浸润性癌及子宫肉瘤等疾病相关。为了防控在内分泌治疗期间发生的妇科疾病，尤其是使用 SERMs 类药物的乳腺癌患者，应该有妇科医师共同参与内分泌治疗期间的随访，加强监测与风险管控。首先，接受 SERMs 类药物治疗的患者，在用药前需充分知情同意，告知有子宫内膜增生、子宫内膜不典型增生甚至子宫内膜浸润性癌和子宫肉瘤的发生风险。其次，在随访过程中，应根据患者的高危因素、妇科相关临床表现进行分层监管。最后，符合手术适应证的患者推荐行宫腔镜检查以及诊断性刮宫术。综上，对于使用 SERMs 类药物治疗的乳腺癌患者，为筛查妇科疾病与管控相关并发症，应做到尽早识别高危人群，定期监测妇科临床症状，适时干预。 【关键词】 乳腺癌; 内分泌治疗; 选择性雌激素受体调节剂; 子宫内膜病变 前言 乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，根据 全球肿瘤流行病统计数据 GLOBOCAN 2018 年的统计结果［1］，乳腺癌 2018 年世界人口标化( 以下简称世 标) 发病率为 46. 3 /100 000，远高于第二位的结直肠癌( 16. 3 /100 000) 。同时，女性乳腺癌病死率居女性恶性肿瘤第五位，全球世标病死率为 13. 0 /100 000［1］。全球确诊为恶性肿瘤的女性患者中近1 /3 为乳腺癌［2］，其中一半以上发生在发展中国家［3］。 在过去的几十年间，大部分国家女性乳腺癌发病 率均呈现上升趋势，中 国女性乳腺癌发病率为36. 1 /100 000［1］，占整体女性恶性肿瘤的 15%［4 － 5］。 但是，随着筛查与诊断手段的进步以及规范治疗的开 展，乳腺癌患者的 5 年生存率显著提高［5］。 乳腺癌内分泌治疗的常用药物是选择性雌激素受体调节剂 ( selective estrogen receptor modulators， SERMs) 和芳香化酶抑制剂 ( aromatase inhibitors， AIs) 。其中 SERMs 类代表药物他莫昔芬( tamoxifen， TAM) 结构类似雌激素，与乳腺细胞表面雌激素受体结合，形成稳定的复合物并转运入核内，阻止染色体 基因开放，从而使癌细胞的生长和发育受到抑制。而TAM 对血脂代谢、子宫内膜和骨的作用则是雌激素性质，不呈拮抗作用。根据 2020 年美国国立综合癌症网络( National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南［6］、2018 年英国国家卫生与临床优化研究所( National Institute for Health and Care Excellence， NICE) 指南［7］以及中国乳腺癌内分泌治疗专家共识 ( 2015 版) ［3］，术后 5 年 TAM 是绝经前激素受体阳性 早期乳腺癌患者标准内分泌治疗方案之一，治疗过程中转为绝经后可改为 AIs。近年来的研究［8 － 10］ 亦推 荐高危乳腺癌患者进一步延长内分泌治疗时间，以减 少局部复发和改善乳腺癌无病生存期［11 － 14］。 随着内分泌治疗最佳治疗时间理念的转化，患者 服药依从性以及风险监管等问题，更加引起乳腺外科 以及其他相关科室医生的重视。2016 年的《早期激素受体阳性乳腺癌患者应用选择性雌激素受体调节 剂类药物辅助治疗的长期管理中国专家共识》［15］中， 提出了关于选择性雌激素受体调节剂妇科相关不良反应的管理方案。在此基础上，妇科、乳腺外科、肿瘤内科等多学科领域专家共同制定此《乳腺癌患者选择性雌激素受体调节剂治疗相关子宫内膜安全管理的中国专家共识( 2021 版) 》，旨在规范乳腺癌患者选择性雌激素受体调节剂应用的子宫内膜病变风险监控的综合管理，加强三级预防，提高患者用药依从性。 SERMs 与子宫内膜病变的相关性与利弊选择 以 SERMs 类代表药物 TAM 为例，TAM 对子宫内膜的作用是弱雌激素活性，而不是抗雌激素作用，标准剂量的 TAM 可能和子宫内膜增生、子宫内膜不典型增生、息肉形成、浸润性癌及子宫肉瘤相关［16］。接受 TAM 治疗的妇女发生子宫内膜癌的风险是未用