华法林的应用(丁)PPT课件.ppt

. 华法林的应用 丁水云 * 概述 华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此，不能作为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和维持时间亦较长。临床上主要用于防治血栓栓塞性疾病。 * 概述 华法林可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低６４％,每年发生卒中的绝对危险度降低２．７％,且在卒中一级与二级预防中获益幅度相同。华法林治疗可使全因死亡率降低２６％。华法林预防房颤患者血栓栓塞的有效性得到验证和肯定。 * 概述 华法林仅口服有效，口服吸收完全，奏效慢而持久，对需长期维持抗凝者才选用本品，需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用本品。 首次给药后，根据给予的药物剂量，2-7 天出现抗凝作用。 如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同时给予肝素至少48-72 h。 * 华法林药动学论 华法林是一种消旋混合物，通过消化道迅速吸收，具有很高的生物利用度，口服后在体内90分钟即可达最大血药浓度。消旋华法林的半衰期是36～42小时，通过结合血浆蛋白（主要是白蛋白）在体内循环。华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用。通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形式从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。华法林可通过胎盘，胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。 华法林的剂量反应（INR）关系变异很大，受许多因素影响，需要严密监测。华法林的量效关系受遗传因素及环境因素的影响，包括细胞色素P450基因位点的突变，肝酶对华法林S型异构体氧化代谢的活力。与野生型酶CYP2C9相比，肝酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相关。 * 适应症 1、心脏瓣膜置换术后　 心脏瓣膜发生病变的患者在手术换瓣后，尤其换的是机械瓣时，应永久口服抗凝药物治疗。生物瓣发生血栓栓塞的可能性明显小于机械瓣, 一般术后抗凝 3 个月即可。 2、房颤　 房颤是心房纤颤的简称，房颤患者心房内易形成血栓并极易脱落游走，常可导致腿、脑、内脏血管阻塞，发生小腿或肠管坏死。此类患者应长期服用华法林。 * 适应症 3、肺血栓栓塞症 深静脉血栓和肺动脉栓塞统称肺血栓栓塞症，是一种疾病的两个阶段。发生深静脉血栓后，如不积极治疗，极易发生肺动脉栓塞，严重者可威胁生命。因此，对曾有血栓栓塞病的患者及有术后血栓并发症的危险者，可作预防性用药。 4、心肌梗死 溶栓患者心肌梗死患者溶栓后需要长期抗凝，保持血管通畅。 5、中风高危患者 需口服预防中风等血栓栓塞性疾病。 * 华法林禁、慎用 （1）本品易通过胎盘并致畸胎及中枢神经系统异常。 流产或死胎率均高达 16-17%。妊娠后期3个月应用可引起母体及胎儿出血及死胎。因此妊娠期禁用本品。抗凝治疗可给予小剂量肝素。 （2）老年人用量适当减少。 （3）禁忌症原则上与双香豆乙酯同，特别对肝、肾功能不全，严重高血压伴有出血倾向患者。 有出血倾向、血友病、血小板减少性紫癜、严重肝肾疾患、活动性消化性溃疡、脑、脊髓及眼科手术患者禁用。恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结核、充血性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多、先兆流产等慎用。 * 华法林不良反应 主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。大剂量甚至有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道；一次量过大时尤其危险。可引起出血、血尿、瘀斑、便血等。可引起肝肾损害，停药后症状消失。 不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死。 用药期间应定时测定凝血酶原时间，应保持在25-30秒，凝血酶原活性至少应为正常值的25%～40%。不能用凝血时间或出血时间代替上述二 指标。无测定凝血酶原时间或凝血酶原活性的条件时，切勿随便使用本品，以防过量引起低凝血酶原血症，导致出血。 凝血酶原时间超过正常的2.5倍（正常值为12秒）、凝血酶原活性降至正常值的15%以下或出现出血时，应立即停药。严重时可用维生素K，口服（4-20mg）或缓慢静注（10-20mg），用药后6小时凝血酶原时间可恢复至安全水平。必要时也可输入新鲜全血、血浆或凝血酶原复合物。 * 华法林相互作用 （1）与本品合用能增强抗凝作用的药物有： ①与血浆蛋白的亲和力比本品强，竞争结果游离的双香豆乙酯增多，如阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、水合