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健康管理信息表 基本信息 姓名： 性别： 年龄： 职业： 电话： 婚姻状况：○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶 籍贯： 地址： 学历： 身高： 厘米 体重： 公斤 ? 主诉： 配餐目的：○慢性病调理 ○青少年营养治疗○备孕○孕期调理 在用保健品：○蛋白质、氨基酸○维生素○微量元素○其它 基础疾病 患病与否：○高血压 ○糖尿病○冠心病○高脂血症○中风 ○肝病 ○肾病 ○慢阻肺 ○肿瘤○其他 目前治疗： 控制情况: 家族史： 婚育及月经史： 结婚年龄： 岁 孕: 产： 是否哺乳期：○是○否 月经： ○正常 ○异常 带下：○正常 ○异常 膳食结构： 1. 面粉或大米: ○很少 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 （一般指5-7两） 2. 肉类及肉制品：○很少 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 （一般指2-3两） 3. 鱼类与水产品: ○很少 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 （一般指2-3两） 4. 蛋类及蛋制品：○不吃 ○半个 ○1个 ○2个 ○≥3个 （一般指约50g） 5. 奶类及奶制品：○不吃 ○半杯 ○1杯 ○2杯 ○≥3杯 （一杯指约250ml） 6. 豆类及豆制品：○很少 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 （一般指2-3两） 7. 新鲜蔬菜： ○很少 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 （一般指7-10两） 8. 新鲜水果： ○很少 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 （一般指3-6两） 9. 饮水：○≤2杯 ○3-5杯 ○6-7杯 ○8-9杯 ○≥10杯 （一杯是指约250 ml） 饮食习惯： 1. 您平时每周早餐的次数是：○7次 ○5-6次 ○2-4次 ○0-1次 2. 您平时对食物的喜好：○咸 ○辣 ○甜 ○生 ○冷 ○硬 ○烫 ○油炸 ○油腻 ----- 多选 3. 您平时吃饭的不良习惯： ○吃饭时喝水 ○吃饭过快 ○吃的过饱 ○晚餐过晚 ----- 多选 运动锻炼 1. 您平均每天的工作时间是: ○＜4小时 ○4-8小时 ○＞8小时 2. 您最常用的出行方式是：○很少出行 ○专车 ○公交车或电动车 ○自行车 ○步行 3. 您平均每周劳动或者锻炼的时间: ○＜2小时 ○2-5小时 ○＞5小时 4. 您一般劳动或者锻炼的强度是：○极轻运动 ○轻度运动 ○中度运动 ○重度运动 吸烟情况 1. 您当前吸烟情况描述是：○从不 ○偶尔 ○戒烟 ○吸烟 （若“从不”则不需要填下两题） 2. 平均每天吸烟的支数：○＜5支 ○5-20支 ○＞20支 3. 您总共吸烟的年数：○＜5年 ○5-20年 ○＞20年 4. 平均每周被动吸烟的时间是：○没有 ○1-2天 ○3-5天 ○6-7天 饮酒情况 1. 您当前饮酒情况描述是：○从不 ○偶尔 ○戒酒 ○饮酒 （若“从不”则不需要填下两题） 2. 您最常饮酒的类型： ○白酒 ○黄酒 ○红酒 ○啤酒 ○其他 3. 平均每天饮酒的两数： ○＜2两 ○2-8两 ○＞8两 4. 您总共饮酒的年数： ○＜5年 ○5-20年 ○＞20年 精神压力 1. 近年来您是否经历了重大意外： ○否 ○是 （如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等） 2. 你感觉健康状况同上一年相比： ○明显提高 ○有提高 ○差不多 ○有下降 ○明细下降 3. 近两年您自己主要感觉到精神压力：○几乎没有 ○有一点 ○差不多 ○有下降 ○明细下降 注: 请根据近两个月的真实感受选择答案。 ? ? ? ? 体格检查 体重： 公斤 身高： 厘米 体质指数： 胸围: 厘米 腰围： 厘米 臀围： 腰臀比： 面容：○急性面容 ○慢性面容 ○甲亢面容 ○粘液水肿 头发：○稀疏 ○浓密 ○光泽 ○枯槁 皮肤：○正常 ○皮疹 ○出血点 ○黄疸 ○弹性差 ○苍白 唇： ○正常 ○苍白 ○干裂 ○出血 ○溃疡 舌： ○伸舌自如 ○伸舌（左、右）偏 ○舌苔（厚、薄、黄、白、腻、腐） ○舌质（淡红、红、绛、紫暗） 口角：○正常 ○裂缝 ○溃疡 牙龈：○正常 ○出血点 ○苍白 ○溃疡 指趾甲：○正常 ○光泽 ○匙甲 肌肉骨骼：○萎缩 ○正常 ○发达 ○X型腿 ○o型腿 ○偏瘫 ○痉挛 ○抽慉 食欲: ○正常 ○易饥多食 ○厌食 睡眠：○正常 ○失眠 ○嗜睡 ○多梦 小便：○正常 ○尿频 ○尿急尿痛 ○排尿困难 大便：○正常 ○便秘 ○腹泻 其它： ? ? ? ?