亚健康调查表通用版.docxVIP

亚健康调查表 姓名 性 别 5 填表日期 年 月 日 身高 体重 mmHg/ mmHg 血压 匚E婚 匚床婚 匚我他 以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中 经常”和 隅尔”有些给出了量化指标，有些感 觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。 经常”表示影响较重； 偶尔”表示影响较轻； 无”就是未出现此症状。 1 您是否感到容易之力，不易复原？ 口经常口偶尔口无 2 您是否感到眼易疲倦，眼花目眩 ？ 口经常口偶尔口无 3 您是否感到精力下降，体虚力弱？ 口经常口偶尔口无 4 您是否感到动作迟缓，肢体酸软？ 口经常口偶尔口无 5 您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？ 口经常口偶尔口无 6 您是否有体重减轻？ 口严重（半年内减轻5?10公斤）口不严重（半年内减轻＜ 5公斤） 口无 减轻 7 您是否感到不易入眠，晨不愿起 ？ 口经常口偶尔口无 8 您是否感到多梦易醒，昼常打盹 ？ 口经常口偶尔口无 9 您是否感到局部肢体麻木？ 口经常口偶尔口无 10 您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？ 口经常口偶尔口无 11 您是否感到舌燥口干？ 「 口经常口偶尔口无 12 您是否感到自感低烧，夜有盗汗 （盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？ 口经常口偶尔口无 13 您是否感到腰酸背痛？ 口经常口偶尔口无  14 您是否有口舌溃疡？ 口经常e :3次/