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个案护理报告计划模板 个案护理报告计划模板 个案护理报告计划模板 护理专业生产实习 个 案 护 理 报 告 学生姓名： 指导老师： 实习医院： 临床科室： 达成时间： 文题： 高血压患者的护理 前言（简洁论述该疾病的特色及流行病学状况，说明达成此报告的目的及意义，字数不超出 200。） 高血压是最常有的心血管病，是全世界范围内的重要公共卫生问题。陪伴着我国居民的 生活水平易饮食习惯的逐渐改良，我国公民高血压发病率也逐年上涨， 2004 年的中国居民 营养与健康现状检查结果显示，我国 18 岁及以上居民高血压生病率为 18. 8%，预计全国患 病人数超出亿。与 1991 年对比，生病率上涨 31%，生病人数增添约 7 000 多万人，同时， 高血压发病日趋体现年青化和引发病因日趋复杂化。 在这类状况下，高血压患者的护理就显得尤其重要，既能够为高血压患者的痊愈做出很大的帮助，同时还能够为我国提升防治、治愈高血压患者有所贡献。 二、评估 Part  1  患者基本状况 患者姓名： 年纪： 60 体重： 60 Kg 身高： 饮食（医嘱）：低盐低脂饮食 住院诊疗：高血压Ⅱ级 主诉：头痛 2 年，再发加重 1 月  性别： 男 住院时间： 2014-9-24 174cm 体重指数： 住院方式：步行 护理级别（医嘱）：Ⅱ级 目前医疗诊疗和现病史： 诊疗： 1 高血压Ⅱ级，高危 高血压肾病 双下肢动脉粥样硬化 现病史：患者于两年前无显然诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温高升时加重，歇息后 好转。患者未予以重视，近期症状加重，于宜都市第二人民医院治疗，诊疗为“偏头痛，高 血压病 2 级，高危组”，服用拉西地平， 硝苯地缓和释片。 出院后患者自觉头痛无显然好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“高血压，头晕待查”收住住院。 既往史（日期）： 一般状况：优异，疾病史：呼吸系统症状：无，消化系统症状：无，泌尿系统症状：于宜都 市第二人民医院查尿蛋白（ +++）， 24 小时蛋白定量示：于宜都市第二人民医院，血糖 L,甘油三酯 L,神经精神症状：无，生殖系统症状：无，传得病史：否定肝炎，结核或其余传得病 史，其余：无特别，预防接种史：按国家计划进行接种，手术史：否定手术史，外伤史：否定外伤史，验血史：无，过敏史：青霉素过敏。 家族史： 父亲：健在，其余：否定家族中有遗传性及传染性疾病； 患者所患疾病的病理生理及临床表现： 患者于两年前无显然诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温高升时加重，歇息后好转。患者未予以重视，近期症状加重。 Part 2 身体评估 生命体征（时间： 16:38:14）体温：℃ 脉搏： 57 次/ 分 呼吸： 20 次/ 分 血压： 138/86mmHg 以下各个类型记下任何异样，如无异样能够在项目后的括号中打钩： 一般整体外观（ ）： 皮肤（ ）： 头颈部，包含眼、耳、鼻（ ）： 呼吸系统（ ）： 心血管系统（ ）：升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度封闭不全，主动脉瓣轻度封闭不全，左室舒张功能降低。两侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉渺小硬化斑形成，血流尚畅达。 神经系统（ ）： 内分泌系统（）：甘油三酯 L 泌尿系统（）：尿蛋白（ +++）， 24 小时蛋白定量示： 160mg/dl 腹部（ ）： 胃肠道（ ）： 淋巴系统（ ）： 肌肉、骨骼系统（ ）： 行为和精神（ ）： Part ３ 心理社会特色 （ 1）婚姻状况：  已婚  （ 2）交际：优异 （ 3）家庭关系：优异 （ 4）宗教崇奉：无 5）心理状况：患者儿女均已成家，患者主要对自己疾病知识不是很认识，关于医院的新环境比较陌生和忧虑紧张，也不想常常在医院住院，给儿女带来负担。 Part 4 自理能力评估 （在相应括号内打钩） ADL 项目 完整依靠 需要极大帮助 需要部分帮助 完整独立 （ 1）修饰（洗脸、梳头 （ ） （ ） （ ） （ √ ） 刷牙、刮脸） （ 2）沐浴 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 3）进食 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 4）如厕 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 5）穿衣 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 6）大便控制 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 7）小便控制 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 8）上下楼梯 （ ） （ ） （ √ ） （ ） （ 9）床椅转移 （ ） （ ） （ ） （ √ ） （ 10）平川行走 （ ） （ ） （ ） （ √ ） 三、各项检查、检查结果及临床意义 1、升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度封闭不全，主动脉瓣轻度封闭不全，左室舒张功能降低。 长久血压高升致使。 尿蛋白（ +++）， 24 小时蛋白定量示： 1