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腹腔镜胆囊切除术主胆管损伤及时处理体会 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 1 文1：腹腔镜胆囊切除术主胆管损伤及时处理体会 1 1 资料与方法 1 2 结果 3 3 讨论 3 文2：复杂性腹腔镜胆囊切除术的处理体会 5 1 资料和方法 5 1．1 临床资料 5 1．2 手术方法 5 2 结果 6 3 讨论 6 参考文摘引言： 8 原创性声明（模板） 9 文章致谢（模板） 9 正文 腹腔镜胆囊切除术主胆管损伤及时处理体会 文1：腹腔镜胆囊切除术主胆管损伤及时处理体会 2003年6月至2008年6月我们共治疗LC术中主胆管损伤患者18例。现对其处理结果进行回顾分析如下。 1 资料与方法 一般资料 本组18例LC主胆管损伤，其中男6例，女12例，年龄22～64岁，平均岁。其中慢性胆囊炎胆囊结石和胆囊息肉占14例;急性胆囊炎1例;慢性萎缩性胆囊炎1例;胆管解剖变异2例。参照 文献 [1]胆管损伤分类方法：Ⅲ型12例，Ⅳ型4例，Ⅵ型2例。 诊断 18例主胆管损伤均及时发现，术中主要表现为胆漏17例;肝门部胆管开口16例;近端钛夹位置异常16例。解剖胆囊发现异常管道18例;解剖肝十二指肠韧带未见胆总管16例;术中胆管造影右肝不显影2例。术中请专家及时会诊诊断主胆管损伤。 治疗方法 18例均及时手术处理。选用右侧肋缘下切口，充分暴露肝门部，充分探查了解损伤情况。根据探查结果选择适当的手术方式：(1)胆管端端吻合，用于Ⅲ型损伤，缺损3 cm。对两端胆管要充分游离，通常可以游离胆管1～3 cm，可同时游离十二指肠外侧腹膜，使吻合口无张力，确保吻合成功;吻合口修剪到正常组织，可预防术后胆管狭窄的发生。本组有12例。(2)胆管成形胆管端端吻合，用于Ⅳ型损伤，经胆管游离、修剪、成型、十二指肠外侧腹膜游离后，可以实现两端无张力吻合。本组有2例。(3)胆管空肠Roux-en-Y吻合，适用于左右肝管、胆管横断伴缺损;右肝管损伤，右肝管断端较短，无法完成胆胆吻合的病例。经游离胆总管远段和十二指肠外侧腹膜后张力仍大，不能行端端吻合的本组有3例。(4)胆管端侧吻合，用于右肝管损伤同时右肝管较长较粗，容易吻合，而且吻合口无张力。经充分游离右肝管，残端修剪、扩大成形后与肝管侧侧吻合。本组1例。 胆管端端吻合：以无损伤血管夹固定胆管，胆管端端吻合选用5-0可吸收线，间断外翻缝合，由胆管后方缝起，对称缝4针，一并打结，留牵引用。胆管另行纵向切开置入T管，选用和胆管内径相近T管,既能支撑胆管又不压迫黏膜，短臂通过吻合口，然后再行间断缝合，针距以经T管注水不发生渗漏为准。应确保吻合口内壁光滑，无张力、无旋转、无渗漏。温氏孔常规置入腹腔引流管，游离足够的大网膜经T管覆盖吻合口，T管长臂从最近腹壁引出。胆肠吻合：将肝管稍加修整，于断端前壁剪一口，将肝管扩大，或断端修剪成鱼口形，在肠管对系膜缘相应处切开相同大小的开口，以4-0或5-0的可吸收线间断或连续行胆肠吻合，确保黏膜对黏膜、吻合口够大，预防狭窄。胆肠襻长度约50 cm，预防反流，并于胆肠吻合口内放置适当T管支撑。左右肝管同时损伤：予修剪后，两侧胆管相对处剪开，缝合成形，然后与远端胆管端端吻合或与空肠行胆肠吻合常规放置T管支撑，引流管。术中经造影排除远端胆管梗阻因素。 2 结果 术后或多或少有吻合口胆汁渗漏，经腹腔引流3～14天停止。T管在术后1个月左右予间断夹管。6～12个月经T管造影后拔除。本组18例均痊愈出院，随访1～6年，平均年。无胆管狭窄、肝功能异常、胆管感染发生。 3 讨论 胆管损伤有一定的发生率，美国统计约占胆囊切除的%[2]，黄志强报道约在%～%[3]，大多是胆囊切除所致。随着LC的推广，临床上必将面临更多的LC胆管损伤。及时发现LC胆管损伤和规范化治疗是胆管外科医生面临的重要使命。胆管损伤的修复是一项复杂精细的高难度的手术，要求术者具有精准的缝合技巧和丰富的临床经验，处置不当后果严重，可继发胆管狭窄和复发性胆管炎，远期可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压。患者将陷于无尽的痛苦之中，常需反复进行胆管狭窄修复手术，成为胆管外科最棘手的难题之一[4] 胆管损伤主要原因是：胆囊三角解剖不清与术者麻痹大意。对此要有足够的认识。 胆囊切除是常见手术，但也是充满危险并发症的手术[5]。应重视LC医生的专科培训，必须持证上岗;严格胆囊切除的手术指征，避免不必要的胆囊切除手术[6] LC取出胆囊应该常规解剖，观察有无异常管道和通道;胆囊切除后检查手术野，胆总管、胆囊管残端，观察有无胆汁渗漏、肝门部异常开口及钛夹位置，能帮助术中早期发现胆管损伤。胆管修复手术最好在有经验的 医院 或专家的指导下完成，否则手术一旦失败将增