新版高血压患者随访服务记录表.pdfVIP

高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□ - □□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 无症状 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 症 2 头痛头晕 其他： 其他： 其他： 其他： 3 恶心呕吐 状 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血 压（ mmHg） 体 重（ kg) ／ ／ ／ ／ 体 体质指数 ／ ／ ／ ／ （BMI)kg/ ㎡） 征 心 率 （次/ 分钟） 其 他 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 生 活 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟/ 次 次/ 周 分钟/ 次 次/ 周 分钟 / 次 运 动 方 次/ 周 分钟 / 次 次/ 周 分钟/ 次 次/ 周 分钟/ 次 次/ 周 分钟 / 次 式 摄盐情况 轻/ 中/ 重 ／轻/ 中/ 重 轻/ 中/ 重 ／轻/ 中/ 重 轻/ 中/ 重 ／轻/ 中/ 重 轻/ 中/ 重 ／轻/ 中/ 重 指 （咸淡） 导 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 辅助检查 * 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 药物不良反应 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 1控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 此次随访分类 3 不良反应 4 并发症 □ 3 不良反应 4 并发症 □ 3 不良反应 4 并发症 □ 3 不良反应 4 并发症 □ 药物名称 1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用 药 用法用量 每日 次