急性呼吸窘迫综合征治疗中的争议及新进展.ppt

急性呼吸窘迫综合征治疗中的争议及新进展;? Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS ? 多种原发疾病引起的以急性进行性缺 氧为特征的呼吸衰竭 ? 其死亡率仍高达35~50% 1. Kollef MH, et al. N Engl J Med 1995;332:27~37 2. Milberg JA, et al. JAMA 1995;273:306~309;1992年在西班牙召开ARDS欧美联席会议;诊断标准;治疗中还有许多争议！;1 机械通气：小潮气量 vs 大潮气量 2 ARDS的病理生理：肺局部 vs 全身疾病 3 静脉输液的选择：胶体 vs 晶体；湿 vs 干 4 特异性肺血管扩张剂：NO, 前列腺素E1等 5 皮质激素的应用;1 机械通气：小潮气量 vs 大潮气量 2 ARDS的病理生理：肺局部 vs 全身疾病 3 静脉输液的选择：胶体 vs 晶体；湿 vs 干 4 特异性肺血管扩张剂：NO, 前列腺素E1等 5 皮质激素的应用;生理状态下, Vt 7~8ml/kg ARDS机械通气 正常pH值 Vt: 10~15ml/kg 正常PaCO2;机械通气小潮气量 vs 大潮气量;机械通气小潮气量 vs 大潮气量;临床研究证实（大潮气量：11~15ml/kg, 小潮气 量：6~8ml/kg） Biophysical (Mechanical) 大潮气量死亡率↑ （Amato MBP, N Engl J Med 1998） Biochemical 支气管肺泡灌洗液中细胞因子和白细胞↑ (Ranieri VM, JAMA 1999）;大、小潮气量通气的治疗效果; 同期的其它临床观察并不能发现所谓“保护性通气策略”（小潮气量）对治疗结果有何影响 1 Stewart TE, et al. N Engl J Med 1998;338:355~61 2 Weg JG, et al. N Engl J Med 1998;338:341~6 3 Brochard L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831~8;美国John Hopkins大学等10个ICU中心 1996年3月~1999年3月：861例病人(1000) 欧美ARDS联席会议诊断标准 大(12ml/kg)、小(6ml/kg)潮气量对照研究 －－The Acute rexpiratory distress syndrome network. N Engl J Med 2000;342:1302~08;与传统“允许性高碳酸血症通气”的不同点： 1 小潮气量选择较快频率使PaCO2 接近正常 2 pH过低，适当应用碳酸氢钠 ;机械通气损伤与下列因素有关： 1 潮气量（Vt） 2 峰值气道压 3 压力－容量关系;1 机械通气：小潮气量 vs 大潮气量 2 ARDS的病理生理：肺局部 vs 全身疾病 3 静脉输液的选择：胶体 vs 晶体; 湿 vs 干 4 特异性肺血管扩张剂：NO, 前列腺素E1等 5 皮质激素的应用; ARDS的病理生理肺局部疾病 vs 全身疾病;ARDS可发生于： 肺挫裂伤 弥散性肺部感染 各种肺炎 吸入性肺损伤 误吸;ARDS不仅仅是全身性疾病的反映： 仅有部分病人细胞因子水平↑ ARDS病人中肺毛细血管通透性差异很大;新的认识有治疗意义： ARDS亚型治疗：如皮质激素治疗间质肺炎 重新评价失败的疗法：如抗细胞因子治疗;1 机械通气：小潮气量 vs 大潮气量 2 ARDS的病理生理：肺局部 vs 全身疾病 3 静脉输液的选择：胶体 vs 晶体; 湿 vs 干 4 特异性肺血管扩张剂：NO, 前列腺素E1等 5 皮质激素的应用;液体治疗：湿 vs 干;传统的认识－“干” Input and output records of large amounts of fluids given before the diagnosis of ARDS was made Clinical evidence of excessive fluid retention, such as peripheral