口腔调查问卷表.pdfVIP

更多资料 淘宝搜索店铺 商道学院 微信 口腔调查问卷 姓名____________ 性别：_____ 年龄：____ 民族：_____ 籍贯： ______ 1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？ A 、正常 B 、不正常 C 、不知道 牙龈出血是否应该治疗____ （是/否） 2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√） 没有 偶尔有 有时候有 经常有 牙龈（牙床）出 血 牙齿疼痛 牙齿过敏 牙齿碰伤 3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选） A 、注意刷牙 B 、清水漱口 C 、用盐水或漱口水漱口 D 、服用药物 E 、请牙科医生治疗 F、其他方法 G 、没关系，我不理会 4 、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？ A 、会去 B 、不会去 C 、不知道 5、上次牙痛时，你是怎么做的？ A 、挺一挺就过去了 B 、自己找药吃 C 、找医生治牙 D 、找医生拔牙 E 、其他方法 6、请在你的选择下画√ 每天≥2 次 每天 1 每周 2～6 每周 1 每月 1～3 次 很少/从不 次 次 次 ①新鲜水果 ②饼干、蛋糕、面包等甜点 心 ③糖果、巧克力 ④橙汁、苹果汁等果汁 ⑤可乐、雪碧 ⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉 7、你用下面的方法清洁牙齿吗（请在你的选择下画√） 每天≥2 次 每天 1 次 每周 2～6 次 每周 1 次 每月 1～3 次 很少/从不 没听过 刷牙 牙签 牙线 8、你每次刷牙的持续时间大概有 A 、小于 1 分钟 B 、1 分钟到 2 分钟 C 、2 分钟到 3 分钟 D 、3 分钟以上 9、刷牙的方式是 A 、上下刷 B 、左右刷 C 、两种方式都有 更多资料 淘宝搜索店铺 商道学院 微信 10、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面 A 、是 B 、否 11、你听说过含氟牙膏吗？用过吗？ A 、听说过 B 、没有听过 C 、用过 D 、没有用过 E 、不知道 12、你现在使用的牙膏是 A 、普通牙膏 B 、含氟牙膏 C 、药物牙膏 D 、都在用 E 、不知道 13、是否知道定期洁牙 A 、不知道 B 、知道 C 、认为不好 14、你的洁牙行为 A 、1～2 次/年 B 、做过 1～2 次 C 、从未洁牙 15、你上次看牙医距现在多长时间 A 、没有 B 、2 年以上 C 、1～2 年 D 、6～12 个月 E 、不到 6 个月 16、看牙医的原因是（可多选） A 、牙痛 B 、出血 C 、牙齿松动 D 、缺牙 E 、美容 F 、定期做口腔健康检查 G、接受预防性措施（涂氟等） H 、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病） 17、你要看牙会选择 A 、县级以上口腔专科医院 B 、省级综合医院 C 、区、市、县级综合医院 D 、校医院 E、私人口腔诊所 F 、大街上摆摊治牙的 18、在过去的 12 个月内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画√） 很影响 有影响 基本不影响 很不影响 不清楚 吃东