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单 元 工 程 施 工 质 量 报 验 单
合同名称：汝南县 2011 年度农村安全饮水工程 合同编号：
致： 驻马店市鑫桥工程建设监理有限公司
管道安装单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经
自检合格，报请贵方核验 。
附： 管道安装单元工程质量评定表。
承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
（核验意见）
监 理 机 构：
监 理 工 程 师 ：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 份，监理机构、发
包人各 份。
安全饮水工程
管道安装单元工程质量评定表
单 位 工 程 名 称 东官镇农村饮水安全工程 单元工程量
汝南县恒盛水利工程有
分 部 工 程 名 称 管道工程 施 工 单 位
限公司
单元工程名称、部位 评 定 日 期 年 月 日
项 次 工 序 名 称 工序质量等级
1 管道沟开挖 合格
2 PVC(PE)管道安装 合格
3 管道试验评定表 合格
4 土方回填 合格
评 定 意 见 单元工程质量等级
工序质量全部合格，工序质量优良率为 100％ 合格
建设
施工
( 监理 )
单位
单位
年 月 日 年 月 日
安全饮水工程
管道沟开挖工序质量评定表
东官镇农村饮水
单 位 工 程 名 称 单元工程量
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