透析用水和患者安全.pptVIP

关于透析用水和患者安全 第一页，本课件共28页 前 言 透析用水的要求比饮用水严格的多，血液透析过程中，如果透析用水和透析液达不到安全标准，则可导致多种急慢性并发症 第二页，本课件共28页 我国于2006年底颁布了饮用水标准（GB5749-2006），并于2007年7月1日开始实施。根据这个标准，饮用水中不得检出大肠杆菌属细菌，总细菌不得超1000 CFU/ml。达到终端用户的管路末梢中的总氯浓度不得低于0.05mg/L 饮用水标准和透析用水标准 第三页，本课件共28页 表1 我国饮用水标准（部分） 指标 限值（mg/L） pH（pH单位） ≥6.5但≤8.5 砷 0.01 镉 0.005 铬 0.05 铅 0.01 汞 0.001 硒 0.01 硝酸盐（以N计） 10 铝 0.2 铁 0.3 锰 0.1 铜 1.0 总硬度（以CaCo3计） 450 第四页，本课件共28页 1982年美国医疗器械进展协会发表了《血液透析系统》（ANSI/AAMI R05:1981）并被作为国家标准执行 第五页，本课件共28页 2003年《北京市血液透析质量管理规范》，2005年修订完善，规定透析用水的内毒素水平应小于2EU/ml，细菌数应当小于200CFU/ml，化学污染物浓度的极限值见表2 第六页，本课件共28页 表2 北京市血液透析质量控制和改进中心化学污染物浓度的极限值 指标 限值（mg/L） 砷、铅、银 0.005 （每种） 镉 0.001 铬 0.014 汞 0.0002 硒 0.09 硝酸盐 2.0 铝 0.01 铜、钡、锌 0.1（每种） 钙 2（0.1mEq/L） 镁 4（0.3mEq/L） 钠 70（3.0mEq/L） 钾 8（0.2mEq/L） 氟 0.2 氯（自由态） 0.5 氯胺 0.1 第七页，本课件共28页 与透析用水有关的急性和慢性不良反应1 铝中毒 铝中毒可引起低转化骨病，还可引起小细胞低色素性贫血（见到这种贫血不光想到铁缺乏）、痴呆、震颤和言语不利 第八页，本课件共28页 导致铝中毒的原因 使用含铝的磷结合剂 市水铝浓度过高 在水路上使用含铝的管路、水阀和水泵，尤其是在透析机内或透析机外的A液供应线路上使用含铝的管件 第九页，本课件共28页 硬水综合症 患者表现为恶心、呕吐、乏力、瘙痒、严重高血压，甚至抽搐和昏迷等急性中毒症状；也可以引起慢性中毒症状，例如骨代谢异常、软组织钙化和慢性胰腺炎等 与透析用水有关的急性和慢性不良反应2 第十页，本课件共28页 导致透析用水硬度过高的因素 市水硬度很高，且反渗膜的产水率设定较高时，反渗机渗出的反渗水的硬度可能会较高 树脂交换罐饱和 树脂罐容量太小 反渗膜破膜或与膜壳之间的密封圈破损位移等，前级水可直接透过而形成不合格的反渗水 第十一页，本课件共28页 与透析用水有关的急性和慢性不良反应3 溶 血 轻微的溶血没有症状和体征，大量溶血时可看到樱桃红色透明血液自透析器流出，患者出现胸闷、胸痛、恶心呕吐、呼吸困难和心律失常，溶血导致的高钾血症可导致心脏停博 第十二页，本课件共28页 慢性溶血时患者可无症状，但逐步出现贫血，血常规检查可发现网织红细胞升高和血红蛋白下降，血清中可检测到血红蛋白，患者逐渐出现贫血相关的症状 第十三页，本课件共28页 当碳罐容量与终端透析机的容量不匹配，进入碳罐的水中的氯胺不能被充分吸附 当碳罐饱和时，进入碳罐的氯胺直接流出碳罐 氯胺是导致溶血的主要原因 氯胺化学性质稳定，不与有机物反应形成致癌物，被自来水公司广泛使用作为自来水的消毒剂，氯胺主要在碳罐被吸附 第十四页，本课件共28页 新安装的碳罐，对其吸附能力尚不了解，过高估计碳罐的吸附能力而导致吸附不充分 反渗膜不能阻挡氯胺，如果经碳罐处理的水仍残留氯胺，则氯胺透过反渗膜进入透析用水 第十五页，本课件共28页 预防与氯胺相关的溶血 AAMI建议每日至少一次在碳罐后取样检测总氯残留浓度，绘制总氯浓度变化曲线，以了解碳罐的饱和程度，提早采取措施 有的透析室只是在工作组检查时才检测一下，这是很危险的。有的虽然有关于残留氯检测的规章制度，但规定每三月检测一次，这也是很危险的，因为市水中的氯胺浓度在变化，我们不能精确预知碳罐什么时间达到饱和 第十六页，本课件共28页 通常建议设立两个串联的碳罐，在第一个碳罐后取样检测。当发现氯胺浓度超标时，用第二个碳罐替换第一个碳罐，再安装一个全新的第二个碳罐。这样保证氯胺浓度绝对是安全的 第十七页，本课件共28页 检测残留氯时，不要仅仅检测游离氯，也不要只是检测氯胺，要检测总氯。进行总氯检测时，有的透析室使用的是“有效氯”检