不明原因肺炎病例个案调查表.docxVIP

不明原因肺炎病例调查表 1.病例一般情况 1.1姓名： 若为儿童，请填写家长姓名 1.2性别：□男 □女 1.3民族： 1.4出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如不详，则实足年龄：□□岁或□□月） 1.5职业：□幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □工人 □商业服务 □民工 □农民 □牧民 □渔(船) □民干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 1.6现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 1.7学习或工作单位： 1.8联系 :(1)手机 (2)家庭 (3)其它联系人 2.病例的发病、就诊与报告经过 2.1发病日期：□□□□年□□月□□日 2.2前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是 □否 □不知道 2.3若自行服药，则服药种类： 2.4请填写以下就诊情况： 就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 入住院时间