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首次病程记录 2012年 05月01日 10:20 患者， 男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约 14小时”为主诉，由急诊以 “左 肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。 现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊， X线检查 示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无 发热。 既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术， 外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无 查体：体温：36.4 C 脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语 流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正 常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅 表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、 苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。 耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通 气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒 张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部 隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动 对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等 , 双侧触觉语颤正常 , 无胸膜摩擦 感及皮下捻发感。 双肺呼吸音清 , 双肺呼吸音清 , 未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。 心前区无隆起或凹陷 , 未见心前区异常搏动 , 心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第 V肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/ 分, 节律规整， 心音有力 , 未闻及额外心音 , 各瓣膜区未闻及杂音 , 无心包摩擦音。 心 界不大。腹平软 , 双侧对称 , 腹式呼吸存在 , 未见腹壁静脉曲张、 肠型及蠕动波。 腹软, 无肌紧张 , 无压痛及反跳痛 , 肝脾未触及。 墨菲氏征阴性。 叩诊呈鼓音 , 移动性浊音阴 2 2 性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常 ,5次/ 分, 未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯 曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。 左上臂、左小腿见专科检查， 余肢体关节无 畸形及肿胀 , 双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。 专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。 触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。 左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。 叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。 量诊：左肩活动受限。 辅助检查：左肩DF示：左肱骨外科颈粉碎骨折。 中医辨病辩证依据： 患者男性， 58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约 14小时” 为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。舌质暗，苔白， 脉弦。四诊合参， 证属外力所致骨断筋伤， 肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通， 滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸 形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。 中医鉴别诊断： 伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自 出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别。 西医诊断依据： 1、病史：急性车撞伤病史 14小时。 2、 症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。 3、 体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。左小腿上段外侧 压痛阳性。 4、 辅助检查：左肩DF示：左肱骨外科颈粉碎骨折。 左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。 西医鉴别诊断： 左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉 搏动清。毛细血管充盈时间 1秒，被动牵扯痛阴性。可与筋膜间室综合征鉴别。 中医诊断 ： 1、左肱骨外科颈粉碎骨折 、左腓骨骨折 血瘀气滞 西医诊断 ：1、左肱骨外科颈粉碎骨折 、左腓骨骨折 诊疗计划： 1、骨科二级护理。 2、完善相关入院检查，明确诊断。 3、中医治则 ：活血化淤，消肿止痛 方 药： 三七活血散 三七15g 红花15g 续断20g 乳香10g 没药10g 元胡20g 大黄5g 研末入胶囊每次 5粒，日三次口服 4 、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知觉。左下肢制动抬高放置。 5、择期手术治疗。 6 、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。 住院医师： 2012年05月01日 10:40 患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇 250毫升125滴每分快速 静滴消肿。完善各项入院检查。左小腿正侧位示：左腓骨骨折。 住院医师： 201