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中 风 护 理 查 房 中风护理查房一般资料姓名：毛某某性别：男性年龄：78岁民族：汉族婚姻：已婚职业：无业文化程度：初中费用类别：医保中风护理查房医学诊断中风护理查房西医诊断：1.急性脑梗死 2.高血压病3级(极高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病? 心功能IV级? 心房颤动中医诊断：?中风-风痰瘀血痹阻脉络发病过程2015-05-04患者因“突发言语不利、右侧肢体活动障碍5小时”?收入住院。 入院5小时前夜间患者独自入睡，不慎从床铺上摔落，呼叫家属后被发现言语欠流利，伴右侧肢体活动不能，无明显外伤出血。遂120至我院急诊。 中风护理查房既往史2015年4月10日患者曾突发一次言语失利，于淳安县第一人民医院考虑脑梗伴出血，对症治疗后好转出院。有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“单硝酸异山梨脂片”、“呋塞米”、“螺内酯”片。有高血压病史10余年，最高血压180/90mmHg，长期服用“压氏达”，血压控制尚可。有房颤病史10余年，吸烟史10余年,1包/天，戒烟20余年，饮酒史10余年，已戒10余年。否认药物食物过敏史。中风护理查房体格检查T?37.2℃,P?101次/分,R?19次/分，?BP?160/94mmHg。神清，言语不清，反应尚可。两侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不能，悬雍垂左偏。颈软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常；右侧上下肢肌力0级，肌张力减低，右侧巴氏征（+)。右侧偏身感觉减退。洼田饮水试验3级其他无殊。中风护理查房辅助检查----头颅CT5-04 两侧大脑半球白质区、基底节区、桥脑、两侧枕叶 多发性缺血灶伴脑梗死，部分陈旧性，左侧小脑软 化灶形成，脑萎缩。5-06 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血可 能，两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧额叶、 小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死灶。5-14 左侧颞顶叶、右侧顶枕叶梗死伴少量梗死后出血， 与前片相仿。两侧大脑半球白质区、基底节区及左 侧额叶、小脑多发缺血灶伴腔隙性梗死。中风护理查房辅助检查----头颅MR5-3 右侧枕叶、左侧顶叶多发海绵状血管瘤考虑。5-5 右侧额、顶叶、颞叶、左侧枕叶急性脑梗死伴局部少 许出血。双侧枕叶、颞叶异常信号，考虑陈旧性出血 灶可能。 两侧大脑半球白质区、基底节区及左侧小脑半球多发 性缺血灶伴腔隙性脑梗死（部分陈旧性）。 两侧大脑前、中及后动脉主干及其分支管腔毛糙，部 分略狭窄，考虑脑动脉粥样硬化所致。中风护理查房辅助检查----心脑血管5-5 心电图：心房颤动伴室内传导阻滞，不完全右束支传 导阻滞。5-6 动态心电图：1.心房颤动时伴室内差异性传导（平均 心室率84次/分）5-7 头颅多普勒：1.高阻力脑血流频谱， 2.椎基底动脉系统低流速。5-11 心脏B超：主动脉硬化，双房扩大，左室壁运动不协 调，肺动脉高压（中度），左室收缩功能 减低，心包少量积液，心房颤动。中风护理查房辅助检查----血检查B型利钠肽：5-5 442.00(Pg/ml) ↑ （正常范围0-100） 5-7 393.00(Pg/ml) ↑血常规: 5-5 白细胞计数：8.4(109/L 中性粒百分数：73.1(%) 血小板计数：76(109/L) 肿瘤类?: 5-5 铁蛋白：403.3(ng/ml) ↑D-二聚体： 5-7 1.08(mg/L FEU) ↑ （正常范围0.00-0.55） 中风护理查房治疗一级护理，低盐饮食，吸氧，心电监护润坦---改善脑循环左卡尼汀---改善细胞代谢泮立苏---护胃恩必普---脑保护可定---调脂稳定斑块速尿、安体舒通---利尿降低心脏前负荷※因多发海绵状血管瘤考虑，有再出血风险，暂不予低分子肝素抗凝治疗中风护理查房病情进展5-5 复评洼田饮水试验2级，左侧肢体肌力V级，右侧上肢肌 力IV级，右下肢肌力III级。5-6 患者言语含糊加重，洼田饮水试验3级；右侧肢体肌力 下降，右侧上肢肌力近端II+级，远端III级，右下肢 肌力III级。急行头颅CT，考虑患者再出血可能。5-7 患者言语较前转清晰，洼田饮水试验2级，肌力有所恢 复，右侧上肢肌力IV级，右下肢肌力II+级。生命体征 平稳，予停心电监护。5-17 患者言语及右侧肢体功能较前明显好转。5-19 患者生命体征平稳，开始予针灸及康复治疗。中风护理查房病情进展5-25 4:25 患者突然两眼凝视，呼之不应，观察瞳孔不等大，左侧直径 约3.5mm、右侧约3mm，对光反射灵敏，压眶反射消失，持续30 秒后转醒，不能言语，肢体检查不配合，未见自主活动，予吸氧， 心电监护， BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297% 。 由医生护送急行头颅CT，予万汶扩容治疗。 9