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护理文件书写流程指导书 按要求测量相关数值，如有异常及时报告医生，并予对症处理 准确、及时处理医嘱，记录规范 及时记录测量结果，记录完毕要检查、核对一次 管床护士每三天检查、整理一次 科护士长每周检查、整理一次，及时总结存在问题并制定解决方法 患者出院当天，责任护士质控各种表格记录情况，科护士长检查，合格方可 交医务科保管 作业指导： 1、 测量时如有疑问，应重新测量一次。 2、 注意不可弄虚作假。 3、 测量时要备本子、笔，及时作初步记录，以防遗忘测得的数值。 4、 书写格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁，无错别字, 手写时不能超格，书写过程中出现错误时，应当用原色笔双线划在错字上并 签名，切忌涂改、粘贴、刀刮等。 5、 字迹要端正、清晰，眉栏及各项填写要齐全。 6、 记录完后要再核对一次，最后签完全名。 7、 因抢救急危患者，未能及时记录的，当班护士应在抢救完毕后6小时内据实 补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 8、 体温表： （1） 按规定统一红色和黑色签字笔书写和描绘。（电脑打印者除外） （2） 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术，手术次日为术后第一日，连 续记录14天。若在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术 后日数作分子，第一次作分母，连续记录至末次手术后的第14天。 ⑶测量体温的频率：常规每日1次，新入院或转科、手术后体温正常者每日