食物中毒个案调查登记表.docxVIP

-可编辑修改- -可编辑修改- 食物中毒个案调查登记表 被调查人姓名：性别： 年龄： 家庭住址：家庭电话： 工作单位：单位地址：单位电话： 调查地点：调查时间：年 月 日 时 分 发病时间：月 日 时 分 主要症状：（在横线上打，或填写具体描述，空余项打X） 发热： （ C） 恶心 呕吐一次/天 腹痛 腹泻 头痛 头晕 若有腹痛，部位在：上腹部 __ _脐周— _下腹部— __其他 腹痛性质为：绞痛 阵痛— _隐痛— __其他— 若有腹泻，腹泻 一次/天，腹泻伴随体征 腹泻物性状：洗肉水样 米泪■水样 糊状 其他 其他症状：脱水 抽搐 青紫 呼吸困难 昏迷 其他： 治疗情况：1）治疗单位： 诊断： 2）自行服药（药物名称及剂量）： 发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推移 72小时） 进食情况 当天（月 日） 昨天（月 日） 前天（月 日） 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐 早餐 午餐 晚餐  食 物 名 称 及 奴 量 时间 场所 其他可疑的食品: 进食时间: 进食场所: 进食数量: 临床及实验室检验结果：（没有临床或者实验室检验的可以不填） 样品名称及检验项目 检验结果 意义（有、无、可疑） 若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为: 被调查人签字： 调查日期： 年 月 日 调查人： -可编辑修改 - -可编辑修改 - 调查结论： 1 、食物中毒（