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术前知情同意书 术前知情同意书 PAGE / NUMPAGES 术前知情同意书 术前诊断： 拟行治疗方案： 手术是一种高风险、 高难度的治疗方法。 鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特 异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知 的和无法预见的原因，本手术可能发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以预防和 处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意医务的情况下，手 术仍有可能发生如下医疗风险： 1、大量出血； 2、损伤组织器官； 3、病灶 ( 腱鞘囊肿、内生软骨瘤等 ) 无法切除和不能全部切除； 4、术中因解剖位置及关系变异更改术式； 5、术后伤口剖面出血、感染和不愈合； 6、由于手术创伤引起其它脏器功能不全； 7、术后可能拇指及各手指坏死，术中无发解剖复位，需行二次手术或截肢术； 8、危重病人术后需转入 ICU 监护治疗； 9、一期截肢不彻底； 10、由于手术创伤引起其它脏器功能不全； 11、术中视情况改变手术方式； 12、术后因伤情严重可能出现骨髓炎、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合等，需二期 手术治疗； 13、术后皮瓣坏死，伤口继续感染等 14、术后皮肤因损伤严重或自身原因引起皮肤感染或坏死，需行二次手术（游离植 皮、皮瓣修复等）； 15、术后皮瓣因拉扯或打褶使皮瓣血供欠佳引起皮瓣感染或坏死，需行二次手术； 16、术后与正常肢（指）体比，外观、感觉、功能欠佳； 17、小儿骨骺损伤，影响骨质发育。 18、其他：伤指短缩，皮缘缺血坏死，皮瓣外观欠佳，须二次整形。 19、术中根据情况改变如：无再植条件，行残端修整术。 医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险， 但由于现有医疗水平 所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。 主治医师： 上级医师： 日期： 年 月 日 通过医务人员的详细解释， 我已对该手术方法的性质、 目的、危险性、必要性和出现 医疗风险的后果及可供选择的其他治疗方法及利弊有了充分了解，并对其中疑问得到了 经治医师的解答， 经慎重考虑，现自主选择 （同意或不同意） 已拟定的手术方案。 患者或代理人（关系： ）签字： 时间： 年 月 日