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特种设备检查表格 特种设备检查表格 特种设备检查表格 . 使用单位安全管理状况检查项目表 类 检查 检查项 检查容 检查结果 别 项目 目编号 能否成立安全管理机构或专兼职管理人员 机构及 2 能否按规定成立安全管理制度和岗位安全责任制度 制度 3 能否成立事故应急举措、营救方案并有操练记录 单 位 4 能否成立设备档案，能否齐备，保存能否优秀 安 全 设备档 所抽查设备的按期查验报告能否在有效期， 管 5 查验报告中所提出的问题能否整顿 理 案 所抽查的设备能否按规定进行平时保护养护并有记 6 录 抽查安全管理人员和作业人员证件能否在有效期 人员档 案 能否有特种设备作业人员培训记录 . . 锅炉使用状况检查项目表 检查项 检查项 类型 检查容 检查结果 目 目编号 作业人 1 在岗作业人员能否拥有有效证件 员 登记及 查验标 2 能否有使用登记证，能否在查验有效期 志 安全附 件及安 全保护 装置 锅炉 运转参 数 本体、阀 门、管道 状况 水（介） 质 办理 其余  液位（面）计能否有最高、最低安全液位标记， 3 液位能否显示清楚并能被作业人员正确监督 安全阀能否有有效的校验报告和铅封标记 4 或许水封管能否被拥塞 压力表能否有有效的检定证书或标记 温度计能否有有效的检定证书或标记 仪器仪表显示参数能否与液位计、压力表、 7 温度计一致 能否按规定装有有关保护装置和报警装置 水位、压力、温度能否在同意围 能否实时填写运转记录，记录能否与事实符合 能否发现漏气、漏水现象 能否有肉眼可见的破坏（含炉墙） 能否按规定装备水办理设备或进行锅水办理 能否有水（介）质化验记录 能否存在常压锅炉承压使用或许使用土锅炉等 15 状况 . 类型 压力 容器  . 压力容器使用状况检查压力项目表 检查项目 检查项 检查容 检查结果 目编号 作业人员 1 在岗作业人员（含带压密封作业人员） 能否按 规定拥有有效证件 登记及检 2 能否有使用登记证，或查验合格标记能否在检 验标记 验有效期 3 液位计能否有最高、 最低安全液位标记， 液位 能否显示清楚并被能作业人员正确监督 4 安全阀能否有有效的校验报告和铅封标记 5 压力表能否有有效的检定证书或标记 安全附件 和保护装 6 温度计能否有有效的检定证书或标记 置 7 铁路、汽车罐车等能否装设紧迫迫断装置 8 快开门式压力容器能否有快开门连锁保护装 置 9 仪器仪表显示参数能否与液位计、压力表、 温度计一致 10 液位、压力、温度能否在同意围 运转参数 11 能否实时填写运转记录， 记录能否与实质切合 本体、阀门 12 能否存在介质泄露现象 状况 13 设备的本体能否有肉眼可见的变形 . 场（厂）灵巧车辆使用状况检查项目表 . 类型 检查项目 检查项 检查容 目编号 场 （厂） 机 作业人员 1 现场作业人员能否拥有有效证件 动 车 辆 合格标记 2 能否有安全查验合格证，能否在有效期使用；能否取 得有效牌照 设备状况 3 车辆转向系统能否灵巧 4 车辆及挂车能否有相互独立的行车、驻车制动系统 5 车辆的照明系统能否正常 6 易燃、易爆车辆能否备有消防器械，并喷有严禁烟火 字样 . . 附件 3 特种设备查验检测机构发现重要问题见告（报告）表 受检单 单位 邮政 位 地点 编码 法定代 联系 分管 联系 表人 人员 特种设 □未经同意从事相应生产活动： 备生产 □不再切合同意条件： 单 位 □拒绝督查查验： 重要问 □产品未经督查查验私自出厂或许交托用户使用： 题 被检设 型号 使用 备名称 场所 □属非法生产的特种设备： 特种设 □未办理使用登记： 备使用 □使用报废的特种设备： 单 位 □使用存在故障、异样状况经责令更正而未予更正的特种设备： 重要问 □ 使用经查验检测判为不合格的特种设备，查验不合格状况为： 题 □使用未经按期查验的特种设备： □作业人员无证上岗： 受检单位建议： 受检单位分管人员署名及日期： 查验员署名及日期： 查验员联系： 市级安全督查机构接收传真、人员： 接收时间： 年代日时分 县级安全督查机构接收传真、人员： 接收时间： 年代日时分 （注：本表一式四份，市、县级安全督查机构、查验检测机构、受检单位各一份） . . 附件 4： 特种设备现场安全督查检查原始记录表 □单位安全管理 □锅炉 □压力容器 被检查单 □电梯 □起重机械 □场（厂）灵巧车 位名称 检查设备类型 □气瓶充装 □游玩设备 □索道 □其余： 使用证（牌照）号 设备出厂 或设备注册代码 编 号 设备使用处所 ( 地点） 检查项目 工作目睹记录及发现问题 名称或编号 检查人员： 年 月 日 . . 附件 5： 特种设备现场安全督查检查记录 检查类 □全面检查 □专项检查 别 检查日 年 月 日