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特种设备作业人员考试申请资料 特种设备作业人员考试申请资料 特种设备作业人员考试申请资料 特种设施作业人员考试申请资料填写说明及样表 一、申请表填写 1、申请人 (署名 )项一定为手写，且不得有涂改； 2、其余项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改； 3、姓名、身份证号项目填写内容一定与所供给身份证复印件一致； 4、学历项填写内容一定与所供给毕业证复印件或学历证明一致； 5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（一定填写） ； 6、申请查核作业种类、申请查核作业项目（代号）请参照《对于宣布〈特 种设施作业人员作业种类与项目〉 目录的通告》(2011 年第 95 号)填写； 7、能否拜托考试机构申请办理领证手续项在□勾选（ □√是）； 8、安全教育培训和实习状况项依照供给的证明填写； 9、有关资料项请依据所提交的资料在□勾选（ □√ ）。 二、其余资料 1、全部供给的复印件或开具的有关证明请使用 A4 纸； 2、身份证复印件需双面复印； 3、照片 1 张粘贴于申请表，节余 2 张粘贴于身份证复印件空白处； 4、因毕业证丢掉而开具学历证明的，学历证明一定由教育部门出具； 5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如波及单位变 更，则有原单位、更改后单位或现单位分别出具； 6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具； 7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具； 三级锅炉司炉、锅炉水 质办理项目一定由县级及以上医院出具今年度的含有视力、色盲等内 容的体检报告； 8、复审人职工作未中止、无违章证明由持证时期用人单位出具， 如波及 单位更改，则有原单位、更改后单位或现单位共同出具 。 附样表： 特种设施作业人员查核申请表 姓 名 李小明 性别 男 学历 高中 通讯地点 济宁市嘉达路 10000 号济宁 ABC有限企业 2 寸照片 联系电话 （申请人手机号 邮政编码 272000 或单位办公电话） 身份证号 1 2 3 4 5 6 1 9 9 0 1 2 0 4 5 6 7 8 申请查核 起重机械作业 申请查核作业 桥门式起重机司机 Q4 作业种类 项目（代号） 能否拜托考试机构申请办理领证手续： □是 □ 否 √ 工作 2010 年到现在向来在济宁 ABC有限企业（企业全称）工作简历 2016 年 2 月 14 日-2016 年 3 月 24 日济宁 ABC有限企业进行了安全教培训； 安全 2016 年 1 月-4 月在济宁 ABC有限企业进行申请作业项目的实习； 教育 培训 和 实习 状况 □√ 身份证明（复印件， 2 份) □√ 照片（近期 2 寸、正面、免冠、白底彩色照片， 3 张） □√ 学历证明（毕业证复印件， 2 份) □√ 安全教育和培训证明（ 1 份） 有关 □√ 实习证明（ 1 份） 资料 □√ 体检报告（ 1 份） □ 其余 申明：自己对所填写的内容和所提交资料的真切性负责。 申请人 ( 署名 ): 李小明（手写 ） 2016 年 4 月 15 日 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或许实习单位供给。 特种设施作业人员复审申请表 姓名 李小明 性别 男 学历 高中 通讯地点 济宁市嘉达路 10000 号济宁 ABC有限企业 2 寸照片 联系电话 （申请人手机号或 邮政编码 272000 单位办公电话） 身份证号 1 2 3 4 5 6 1 9 9 0 1 2 0 4 5 6 7 8 申请复审 起重机械作业 申请复审作业 桥门式起重机司机 Q4 作业种类 项目（代号） 证件编号 初次领证日期 2010 年 6 月19日 能否拜托考试机构申请办理复审手续：□ √ 是 □否 用人单位 济宁 ABC有限企业 单位地点 济宁市嘉达路 10000 号 单位联系人 李大明 联系电话 2222222 工作 2010 年到现在向来在济宁 ABC有限企业（企业全称）工作简历 安全 教育 和 培训 状况 复审 资料  2016 年 2 月 14 日-2016 年 3 月 24 日济宁 ABC有限企业进行了安全教育培训； □√ 《特种设施作业人员证》 （原件） □√ 持证时期安全教育和培训证明 □√ 持证时期从事该持证项目的证明 □√ 体检证明 □√ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 其余 申明：自己对所填写的内容和所提交资料的真切性负责。 申请人 ( 署名 ): 李小明（手写） 2016 年 4 月 10 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或许专业培训机构出具， “没有违章作业等不良记录证明”由 领证时（指初次复审）或许上一次复审以来的用人单位出具。 安全教育和培训证明 李小明同志，于 2016 年 2 月 14 日至 2016 年 3 月