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特种设备作业人员复审申请表格样表格 特种设备作业人员复审申请表格样表格 特种设备作业人员复审申请表格样表格 WORD格式 个人整理精选文档，仅供个人学习使用 特种设施作业人员复审申请表（样表） （以叉车司机为例） 姓名 李三 性别 男 通讯地点 长春市 *** 区 *** 街*** 号 （照片） 学历 高中 邮政编码 130*** 身份证号 220XX31980******** 联系电话 138000***** 申请查核 申请复审作业 厂内灵活车辆 N2 作业种类 项目(代号) 证书编号 原证书编号 初次领证日期 原证书发证日期 √ 能否拜托考试机构申请办理复审手续：□是 □否 用人单位 长春市 *** 企业 单位地点 长春市 *** 区 *** 街*** 号 单位联系人 张三 联系电话 876***** 持证 时期 ** 年 ** 月** 日至 ** 年 ** 月 ** 日，在 ** 单位从事叉车司机工作 工作 业绩 ** 年至 ** 年，每年的 ** 月至 ** 月，由长春 *** 企业 ( 用人单位名称 ) 进行安全 以及 教育和培训，经查核培训合格。（日期填写看后边备注） 培训 教育 状况 √ □《特种设施作业人员证》（原件） √ □没有违章作业、未发生责任事故等不良记录证明 复审 资料 申明：自己对所填写的内容和所提交资料的真切性负责。 申请人（署名）： 年 月 日 注：“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指初次复审）或 者上一次复审以来的用人单位出具。 专业资料整理 WORD格式 1/3 专业资料整理 WORD格式 个人整理精选文档，仅供个人学习使用 无违章作业及未发生责任事故等不良记录证明 李 三同志自 *** 年** 月 ** 日至 *** 年** 月 ** 日，在我单位未 中止从事 持证项目 的工作。表现优秀，无违章作业，未 发生责任事故等不良记录，切合相关安全技术规范规定。 特此证明。 用人单位（公章） *** 年** 月** 日 2/3 专业资料整理 WORD格式 个人整理精选文档，仅供个人学习使用 填写注意事项 注：一、安全教育和培训要在证件有效期内 由用人单位或专业培训机构每年进行一次。 比如：原证有效期为 20XX。 05。 01---2018 。 05。 01，安全教育和培训证明需覆盖 20XX年至 2018 年，每年的培训月份按实质培训月份填写。 二、供给“无违章作业及未发生责任事故等 不良记录证明”的用人单位，与《作业人员证》 聘任记录中记录的用人单位应一致。 3/3 专业资料整理