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医疗保险年工作总结 医疗保险年工作总结 医疗保险半年工作总结 年上半年，我县医疗、工伤、生育三项保险参保单位逐渐增加，人员不断增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累， 广大参保人员的医疗待遇得到保障， 医保制度得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升，医疗保险半年工作总结。 一、基本情况： 1 、参保人数。截止 xx 年 6 月，全县医疗保险参保单位达 294 家，参保人数达 21200 人，其中基本医疗统账结合 13946 人，单建统筹 7254 人。全县参加工伤、生育保险各 21721 人。 、收支情况。截止 xx 年 6 月，医疗保险基金历年收入 5170 万元，其中基本医疗基金收入 4177 万元，单建统筹基金历年收入 983 万元。医疗保险基金历年支出 2981 万元，其中基本医疗基金支出 2781 万元，单建统筹支出 200 万元。 二、主要做法。 、积极运作，稳步推进，使参保规模不断扩大。全县上半年共新增参保人员 1551 人。（市目标任务：全年共新增参保人员 2000 人） 、提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。今年的 3 月份调整缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。 各单位在申报的同时， 需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育， 收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费 200 元，建设银行增加 元。 、加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。一是完善定点协议。我们在年初签订的协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。 医保药品备药率和使用率应分别达到：西药 80%、中成药 50% ；门诊处方均值不得大于 50 元以上，单张处方不超过 80 元；大处方量应控制在 20%以内；大型检查阳性率要大于 65%；自费药品费用不得占总医疗费用的 10%以上；所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过 30%。二是大力治理门诊“三乱”现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱 开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。 三是严格住院费用核对制度。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。四是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。五是奖惩考核紧密挂钩。医保年度考核，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分，工作总结《医疗保险半年工作总结》。对年终考评得分较少的医疗机构， 我们还扣除 10%的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。 、健全完善医保制度，使参保人员就医购药行为不断规范。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度， 指导他们求医问药， 规范了参保人员的就医行为，节约了有限的基金。如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。 就诊时必须使用 IC 卡进入微机处理 , 以医保专用发票为准 , 其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应， 超出范围部分，费用自理，不予报销。对转外人员规定， 凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。 转外住院期间所发生的门诊费用、 药店购药费 用一律不予报销。 对居外人员， 规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。 三、存在的主要问题： 、扩面工作压力很大， 三项保险覆盖面较窄。 一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。 二是县属企业参保困难。目前，我县县属企业 200 多家，参保不到 20 家，还有近三万人没有参保，其中退休人员 7000 多人。 县属企业因经济效益差，工资发放不正常， 养老保险费连年拖欠， 因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低， 但也无钱参加医疗保险， 因此我县面临的扩面压力将加大。三是工伤、 生育保险市配套文件还没有出台，所以我县相应的操作办法也无法制定。 、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有