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伤事故调查报告书
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Last revision on 21 December 2021
编号:
工伤事故调查报告书
事故名称: 填报单位〔盖章〕：
审核人〔签字〕：
填报时间： 年—月—日
事故部门
事故发生
时间
年 月 日 时
分
事故发生
地 点
伤亡情况
死亡人重伤 人轻伤 人
事故类别
伤、亡者
姓名
伤害程
度部位
性 别
年 龄
文 化
籍 贯
入 厂
时 间
工
种
平安 教育
一、事故发生的经过和现场情况:
事故现场照片或示意图
二、事故原因分析:
〔一〕直接原因分析:
〔二〕间接原因分析:
三、事故责任划分
〔一〕、事故直接责任划分:
〔二〕、事故领导责任划分:
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